閆嘉亮

（遼寧省沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院六病房，遼寧 沈陽(yáng) 110044）

肺結(jié)核是臨床中危害人類(lèi)健康的主要慢性疾病之一，是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，以肺部感染最為常見(jiàn)，以胸痛、咳血、咳嗽咳痰、乏力低熱、消瘦盜汗、食欲差等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)則認(rèn)為肺結(jié)核屬于“肺癆”范疇，認(rèn)為其病因?yàn)樵獨(dú)馓撊?，患者初期以陰虛火旺、氣陰不足為主要表現(xiàn)，后期進(jìn)展為血虛或氣虛等癥狀，氣血的虧虛都不利于本病的治愈及恢復(fù)。對(duì)肺結(jié)核的治療，西醫(yī)主要是采用異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥通過(guò)抑制或殺滅結(jié)核桿菌達(dá)到治療目的，但毒副反應(yīng)較大，加之臨床用藥的不規(guī)范及患者依從性較差，患者對(duì)結(jié)核藥的耐藥性逐漸增加，導(dǎo)致病死率日益上升，而中醫(yī)藥在治療肺結(jié)核方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其主要是以整體治療為主，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下依據(jù)患者分型及臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證治療，其不僅療效顯著同時(shí)可較好降低西藥所致的副反應(yīng)。近年來(lái)，筆者采用中藥湯劑傅青主癆癥方聯(lián)合抗結(jié)核西藥治療肺結(jié)核患者，臨床療效比較滿意，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年12月—2017年6月在沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院就診的110例肺結(jié)核患者，按照數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為2組，觀察組和對(duì)照組各55例。觀察組男25例，女30例；年齡20～73歲，平均 (45.81±15.24)歲。對(duì)照組男24例，女31例；年齡21～74歲，平均 (46.51±15.79)歲。2組患者的一般資料（包括性別、年齡等）比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核病診斷符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》，痰培養(yǎng)陽(yáng)性；胸片證實(shí)胸部存在活動(dòng)性肺結(jié)核。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在20～75歲；屬于慢性、持續(xù)性的排菌者；對(duì)抗結(jié)核藥物（利福平、異煙肼等）敏感；患者及其家屬均對(duì)本研究的目的及內(nèi)容了解，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肺外其他部位結(jié)核患者；近半年曾應(yīng)用免疫抑制劑的患者；合并有風(fēng)濕疾病、自身免疫性疾病，或合并糖尿病、精神病的患者；合并有嚴(yán)重的心肝腎肺其他重要臟器的功能障礙或疾病的患者；哺乳期、妊娠期的女性患者。

1.5 治療方法 2組患者的基礎(chǔ)治療方案遵照2012年衛(wèi)生部公布的《肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范》中給出的推薦方案來(lái)進(jìn)行常規(guī)治療：（1）初治的治療方案：強(qiáng)化期為2個(gè)月，鞏固期為4個(gè)月，2 R3H3 E3Z3/4R3H3，2ZEHR/4RH；（2）復(fù)治的治療方案：強(qiáng)化期為3個(gè)月，鞏固期為5個(gè)月，2 R3H3 E3Z3S3/6R3H3E3，2ZEHRS/6RHE，3ZEHR/6RHE； （3） 耐多藥結(jié)核 (MDR-TB)的治療方案：6AmZ(Cm，Km)PAS(E，Cs)Lfx(Mfx)Pto/18ZPAS(E，Cs)Lfx(Mfx)Pto。治療方案中，每個(gè)藥名的前數(shù)字代表的是用藥時(shí)間（月數(shù)），字母代表的是藥物名稱(chēng) (R：利福平，H：異煙肼，E：乙胺丁醇，Mfx：莫西沙星，Z：吡嗪酰胺，Lfx：左氧氟沙星，Am：阿米卡星，Pto：丙硫異煙胺，Km：卡那霉素，PAS：對(duì)氨基水楊酸，Cs：環(huán)絲氨酸，Cm：卷曲霉素)。每個(gè)藥品名稱(chēng)右下方的數(shù)字表示這種藥品每周的用藥頻率（次數(shù)），如果沒(méi)有標(biāo)注數(shù)字，則表示每天用藥1次。對(duì)于做過(guò)藥敏試驗(yàn)的患者，可依據(jù)其結(jié)果和既往的用藥史 (非初始)，來(lái)訂制其治療方案。對(duì)于病情程度較重，或合并有影響其治療預(yù)后的疾病的患者，應(yīng)酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間。

觀察組加服中藥劑傅青主癆癥方，處方為：人參10 g，熟地黃10 g，何首烏10 g，地栗粉10 g，鱉甲10 g，神曲6 g，麥冬6 g，桑葉10 g，白薇6 g，山藥10 g。每日1劑，每劑煎煮2次，各150 mL，分早、晚2次口服。

2組患者治療半年后評(píng)價(jià)療效。

1.6 觀察指標(biāo) 療效的評(píng)價(jià)考慮了中醫(yī)證候療效、痰結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)、X線影像學(xué)結(jié)果和臨床癥狀改善等多種因素，按照中醫(yī)癥狀評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[1]分為：完全有效（證候積分改善≥90%），顯效（證候積分改善在70%～90%），部分有效（證候積分改善在30%～70%），完全無(wú)效（證候積分＜30%）；痰結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)分析痰菌轉(zhuǎn)陰率，為痰涂片及培養(yǎng)期間陰性病例總數(shù)占有效病例數(shù)的百分比；X線影像學(xué)確定病灶范圍計(jì)算為所有病灶相加/肺野數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。錄入后經(jīng)2人校對(duì)、核準(zhǔn)。計(jì)量資料，均采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效對(duì)比 見(jiàn)表1。治療6個(gè)月時(shí)，觀察組有效率大于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者的臨床療效比較 [例(%)]

2.1 2組患者治療期間痰菌轉(zhuǎn)陰率、中醫(yī)證候有效率、病灶變化率對(duì)比 隨著治療時(shí)間的變化，2組患者的痰菌轉(zhuǎn)陰率都在增加，但是在同一治療時(shí)期，觀察組的痰菌轉(zhuǎn)陰率都比對(duì)照組患者高，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)證候療效方面，2組患者都有所改善，治療3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，2組比較具有顯著差異（P＜0.05），并且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。2組患者病灶改善有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者病灶吸收程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組患者治療期間痰菌轉(zhuǎn)陰率、中醫(yī)證候有效率、病灶變化率對(duì)比 [例(%)]

治療3個(gè)月、6個(gè)月以后，2組患者臨床癥狀均有一定程度的改善，胸痛、咳血、咳嗽咳痰、乏力低熱、消瘦盜汗、食欲差等癥狀得到了有效的減輕，并且2組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組55例患者中，有7例出現(xiàn)了不良反應(yīng)；觀察組55例患者中，有2例出現(xiàn)了不良反應(yīng)，觀察組低于對(duì)照組。

3 討論

肺結(jié)核是一種呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)傳染病，由結(jié)核菌感染引起。在20世紀(jì)初期，肺結(jié)核曾經(jīng)是一種絕癥，沒(méi)有有效的治療方法。但是在醫(yī)藥科技迅速發(fā)展的今天，隨著抗結(jié)核藥的不斷發(fā)現(xiàn)，以及廣泛接種結(jié)核病疫苗的推行，使得肺結(jié)核這種曾經(jīng)的絕癥，逐漸得到了比較有效的控制，使它對(duì)人類(lèi)生命安全的威脅顯著下降。但是，用于治療肺結(jié)核的西藥，常常存在嚴(yán)重的副作用，比如肝損傷、血細(xì)胞減少、腎功能損傷等。因此需要結(jié)合中醫(yī)藥治療。在抗結(jié)核治療的過(guò)程中，中醫(yī)藥具有改善臨床癥狀、提高機(jī)體免疫能力、減少抗結(jié)核藥物的副作用、提高肺結(jié)核患者痰菌轉(zhuǎn)陰率、促進(jìn)結(jié)核空洞閉合、降低結(jié)核桿菌的耐藥率、增加臨床治愈率等作用，具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)[2-3]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)肺結(jié)核疾病的研究較早，通常將其歸屬于“肺癆”“癆瘵”等范疇。宋代之前，本病尚無(wú)統(tǒng)一的病名，分布在勞疰、蟲(chóng)疰等條目。本病的臨床表現(xiàn)多為胸痛、咳血、咳嗽咳痰、乏力低熱、消瘦盜汗、食欲差等癥狀群。本病的中醫(yī)治法，包括滋陰、解毒、散結(jié)等，固本與驅(qū)邪兼顧。臨床上，多于口服抗結(jié)核西藥的同時(shí)，人參（三兩）熟地黃（八兩）何首烏（八兩）地栗粉（八兩） 鱉甲（一斤） 神曲（五兩） 麥冬（五兩） 桑葉（八兩）白薇（三兩）山藥（一斤）為末，將山藥末打成糊，為丸，每日白滾水送下五錢(qián)，半年蟲(chóng)從大便出矣?！闭f(shuō)明傅氏已明確認(rèn)識(shí)到，本病由“蟲(chóng)（結(jié)核菌）”引起，必須加入殺蟲(chóng)之藥才能根治，且扶正與殺蟲(chóng)應(yīng)該并舉。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，熟地黃補(bǔ)益腎精，共為君藥；何首烏解毒殺蟲(chóng)，地栗粉清熱化痰消積，鱉甲滋陰潛陽(yáng)，共為臣藥；麥冬養(yǎng)陰生津潤(rùn)肺，桑葉、白薇清熱涼血解毒，山藥、神曲顧護(hù)脾胃運(yùn)化之職，共為佐使。諸藥合用，扶正與驅(qū)邪兼顧，培元與殺蟲(chóng)并舉，故可取得較好療效。

總之，傅青主癆癥方聯(lián)合西藥治療肺結(jié)核患者，提高了臨床療效，有效降低了西藥的不良反應(yīng)發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥，從而降低抗結(jié)核藥的毒副效應(yīng)，提高患者的抵抗力。中醫(yī)認(rèn)為，肺結(jié)核病的病因主要是以下兩個(gè)方面：一是患者存在機(jī)體的正氣不足，容易受到外界病邪的侵入；一是感染了癆蟲(chóng)。其中，患者的正氣不足在辨證上通?？梢苑譃闅怅巸商摗㈥庩?yáng)兩虛兩種?！夺t(yī)學(xué)正傳·勞極》曰：“一則殺其蟲(chóng)，以絕其根本，一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”，這段論述了治療肺結(jié)核疾病的兩大治療原則，即殺蟲(chóng)和補(bǔ)虛。這兩個(gè)原則可以貫穿于肺結(jié)核治療的各個(gè)階段時(shí)期。比較常見(jiàn)的治療大法是益氣養(yǎng)陰、滋陰清熱、解毒殺蟲(chóng)。古籍《慎齋遺書(shū)》中，曾經(jīng)提出應(yīng)用“百合固金湯”治療肺部疾病，特別是伴隨有咳嗽、痰多、胸悶等癥狀的，具有非常好的療效。

本研究采用的傅青主癆癥方，出自《傅青主男科·虛勞門(mén)》：“癆癥既成，最難治者，必有蟲(chóng)生之以食人之氣血也，若徒補(bǔ)其氣血，而不入殺蟲(chóng)之藥，則飲食入胃，祇蔭蟲(chóng)而不生氣血，若但殺蟲(chóng)而不補(bǔ)氣血，則五藏俱受傷，又何有生理哉，惟于大補(bǔ)之中，加殺蟲(chóng)之藥，則元?dú)饧热?，真?yáng)未散，蟲(chóng)死而身安矣，方用：