趙 丹，羅婭紅

中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學影像科，遼寧 沈陽 110042

我國乳腺癌的發(fā)病率及死亡率逐年增加，僅2012年全國乳腺癌發(fā)病187 213例，死亡47 984例［1］。面對如此嚴峻的形勢，早診斷早治療是關鍵。隨著人們健康意識的加強及檢查技術的不斷進步，早期乳腺癌的檢出率不斷提高，使得更多乳腺癌患者獲得了保乳手術的機會，從“根治性、擴大性”治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦⒅厣钯|(zhì)量的“微創(chuàng)型”保乳手術治療模式。

保乳術前的評估依賴各種醫(yī)學影像學檢查手段，特別是增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查越來越廣泛地應用于臨床乳腺疾病診斷以來，其更高的檢測靈敏度、對多中心病變較高的檢出率及對乳腺癌更為準確的術前分期，使其日益受到臨床醫(yī)師的青睞。本研究對行保乳手術的乳腺癌患者的病變影像進行術前評價，對比臨床及病理學參數(shù)，探討動態(tài)增強MRI檢查在乳腺癌保乳手術中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月—2014年12月遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺科收治的行保乳手術的乳腺癌患者54例，均為女性，中位年齡48歲。所有患者術前均行動態(tài)增強MRI檢查，同時行X線攝影及超聲檢查。

1.2 檢查方法與圖像分析

動態(tài)增強MRI檢查采用1.5 T HD MRI機，Vibrant 8通道胸部陣列線圈?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳房自然懸垂于洞穴內(nèi)。行常規(guī)雙側(cè)乳腺矢狀位FSE T2WI脂肪抑脂序列和軸位STIR序列掃描。掃描參數(shù)：L/R-sag FSE T2WI（抑脂），重復時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）=4 640 ms/85.0 ms，層厚5 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）20 cm，層間距1 mm；OAX STIR TR/TE=6 000 ms/48.2 ms，反轉(zhuǎn)時間（inversion time，TI）=150 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV 32 cm，層間距1 mm。本組患者均采用Vibrant技術行雙側(cè)乳腺無間距連續(xù)動態(tài)增強掃描。掃描參數(shù)為：TR=6.1 ms，TE=2.9 ms，TI=13.0 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV 36 cm。連續(xù)動態(tài)掃描8個時相。

在ADW 4.3型圖像工作站，采用Functool功能軟件繪制病灶感興趣區(qū)的時間-信號強度曲線。由2名診斷醫(yī)師聯(lián)合閱片，對MRI平掃及增強影像上病灶的數(shù)量、大小、位置、形態(tài)、邊緣情況及強化類型進行分析。

乳腺X線攝影使用全數(shù)字化乳腺鉬銠雙靶X線機。常規(guī)行雙側(cè)乳腺頭尾位（craniocaudal，CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（mediolateral oblique，MLO）攝影，必要時加攝切線位和局部放大相，由2名診斷醫(yī)師聯(lián)合閱片及乳腺查體。

乳腺彩色多普勒超聲檢查使用Logiq 9彩色超聲診斷儀，探頭頻率10～12 MHz。重點觀察病灶的數(shù)量、位置、大小、形態(tài)及血流動力學改變等。

1.3 病理學檢查

本組患者術后均取得相應乳腺癌大體標本，記錄病灶的數(shù)目、大小、位置、形態(tài)和淋巴結等，顯微鏡下觀察乳腺癌病灶的分化程度。免疫組織化學結果采用專人單盲閱片，觀察c-erbB-2（HER-2）的表達情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩變量采用線性相關分析，對多個獨立樣本頻率分布的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 動態(tài)增強MRI在保乳術前對病灶的檢出及定位情況

手術病理發(fā)現(xiàn)54個病灶。各象限分布：外上象限31個，外下象限5個，內(nèi)上象限15個，內(nèi)下象限3個。與病理結果相對照，動態(tài)增強MRI和X線攝影對病灶的檢出及定位情況見表1。結果顯示，動態(tài)增強MRI對病灶的檢出率為100%，乳腺X線攝影的檢出率為83.33%，動態(tài)增強MRI對病灶的定位與病理學檢查結果完全符合。

表1 動態(tài)增強MRI和X線攝影檢查對病灶的檢出及定位情況

2.2 動態(tài)增強MRI對病灶大小的判定

以病理學檢查所測腫瘤最大徑作為病灶大小的標準，將動態(tài)增強MRI與乳腺超聲檢查測量病灶的最大徑分別與病理學檢查結果進行對照（表2）。結果顯示，動態(tài)增強MRI的測量值與病理學測量值之間具有一致性（P＜0.05，圖1）。

表2 動態(tài)增強MRI和U超聲測量病灶的最大徑與病理結果對照

圖1 動態(tài)增強MRI測量病灶大小

2.3 病灶強化類型與分化程度及c-erbB-2表達的關系

本組患者病理學檢查發(fā)現(xiàn)病灶的分化程度如下：低分化16例，中分化21例，高分化17例。動態(tài)增強MRI顯示的病灶強化類型與病理分化程度及c-erbB-2表達之間的對照見表3。結果顯示，不同強化類型的病灶病理類型分布差異有統(tǒng)計學意義（χ2=40.760，P＜0.001），不均勻強化的病灶多為低分化癌（13/19）；不同強化類型的病灶c-erbB-2分布差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.418，P=0.492）。

表3 病灶強化類型與病理分化程度及c-erbB-2表達之間的對照

3 討 論

本研究中，動態(tài)增強MRI對病灶檢出率為100%?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，對于致密型乳腺中的小病灶，乳腺X線攝影易漏診，而動態(tài)增強MRI對小病灶的檢出具有較高的靈敏度。乳腺癌病灶內(nèi)富含供血微小動脈和大量動靜脈短路，是增強MRI診斷乳腺癌的病理生理基礎，動態(tài)增強MRI及三維最大密度投影重建可以很好地顯示病灶的血供情況［3］。本研究采用的Vibrant乳腺動態(tài)增強掃描技術，彌補了傳統(tǒng)動態(tài)增強檢查的不足，能夠得到統(tǒng)一的均勻的脂肪抑制圖像，使病灶得以更清楚地顯示［4］。與此同時，動態(tài)增強MRI還能發(fā)現(xiàn)多發(fā)灶及多中心病灶，更好地顯示病灶與周圍組織的關系。然而，乳腺X線攝影對微小鈣化灶的顯示具有較高的靈敏度，F(xiàn)ischer等［5］報道全數(shù)字化乳腺X線攝影對簇狀微小鈣化的靈敏度為95%。因此，對于以鈣化形式存在的局灶性的小的導管原位癌，乳腺X線攝影檢查非常重要，尤其在乳腺癌早期篩查中是必要手段。

保乳術前對病灶的定位至關重要。本研究顯示，動態(tài)增強MRI對病灶的定位與病理學檢查結果完全符合。其中X線攝影定位在外上象限中的4例，病理學定位在外下象限；定位在外下象限中的4例，病理學定位在外上象限；定位在內(nèi)上象限中的2例，病理學定位在內(nèi)下象限；定位在內(nèi)下象限中的1例，病理學定位在內(nèi)上象限。通過分析，發(fā)現(xiàn)距離乳腺中央?yún)^(qū)較近的病灶會顯示在乳腺X線攝影圖像上，位置有所差異。乳腺X線攝影MLO擺位時，會將乳腺向外上方推擠，使得整個腺體及胸大肌前緣暴露于觀察視野范圍內(nèi)，這樣乳腺中央?yún)^(qū)周圍的病灶在外力作用下位置有所移動，特別是對于較大的乳房。與乳腺X線攝影相比，動態(tài)增強MRI檢查時乳房自然懸垂于專用線圈內(nèi)，不受外力影響，且動態(tài)增強MRI能夠在三維成像上很好地顯示病灶的位置，為保乳手術及整復術提供精準的術前定位。

乳腺癌病灶的大小是決定能否采用保乳手術方式的關鍵因素。本研究顯示，動態(tài)增強MRI對病灶大小的測量值與術后病理學測量值之間具有一致性（P＜0.05）。與乳腺X線攝影、超聲檢查相比，動態(tài)增強MRI檢查時雙乳不存在外力壓迫，乳腺內(nèi)病灶處于相對自然的狀態(tài)，與術后病變狀態(tài)相似，加之動態(tài)增強MRI掃描能很好地區(qū)分癌灶與正常乳腺組織，勾勒出相對真實的病灶范圍，所以測量結果較精確，可為保乳手術切緣達到陰性提供較為準確的信息［6］。

動態(tài)增強MRI使無創(chuàng)性評估乳腺癌血管生成成為可能。由于腫瘤內(nèi)血管分布的多樣性，乳腺癌病灶的強化類型也不同。本組患者按強化類型，分為環(huán)形強化、不均勻強化和較均勻強化。對照病理學檢查結果，環(huán)形強化者多為中分化癌（12/17），不均勻強化者多為低分化癌（13/19），較均勻強化者多為高分化癌（14/18），差異有統(tǒng)計學意義。有文獻報道，動態(tài)增強MRI顯示病變的強化類型與病理類型有一定的關聯(lián)［7］。乳腺癌增強方式反映了腫瘤內(nèi)部的血流特點，低分化癌增殖活躍，易出現(xiàn)小的壞死灶，常表現(xiàn)為高度強化和不強化區(qū)交替，即不均勻強化；高分化癌增殖能力弱于前者，腫瘤細胞的增殖速度趨于同步，出現(xiàn)壞死較少，常表現(xiàn)為較均勻強化；中分化癌的增殖能力介于兩者之間，中心部出現(xiàn)壞死較少而表現(xiàn)為較均勻，外周部因增殖所需血供豐富而表現(xiàn)為明顯強化，強化方式常表現(xiàn)為環(huán)狀。

c-erbB-2（HER-2）是臨床評估乳腺癌生物學行為及預后的重要指標，常聯(lián)合雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及Ki-67增值指數(shù)評價預后及新輔助治療效果。本組患者中，多數(shù)不均勻強化病灶c-erbB-2表達陽性（12/19），但由于樣本量較小，不同強化類型病灶的c-erbB-2分布差異無統(tǒng)計學意義。盡管依據(jù)臨床保乳手術標準對符合標準的病灶進行手術并取得了較好療效，但仍有2例于保乳術后1年內(nèi)復發(fā)?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，這2例均為不均勻強化的低分化腺癌，且c-erbB-2表達為強陽性。因此，選擇保乳手術時，應重視乳腺癌的增強掃描影像特征。對于增強掃描表現(xiàn)為不均勻強化的乳腺癌，即使具備臨床保乳手術指征，也應慎重選擇，并在術后密切隨訪。本研究納入例數(shù)尚少，今后需擴大樣本量，從而為術前評估提供重要信息。

隨著乳腺癌臨床診療技術的不斷進展，保乳手術是近年來廣泛開展的整復術，由于能在不影響臨床療效的前提下最大限度地保持患者乳房美觀和良好的心理狀態(tài)而日益受到重視［8-10］。很好地掌握保乳手術的適應證是保乳手術成功的關鍵。動態(tài)增強MRI在保乳手術前可用于確定病灶位置、范圍，從而在使切緣達陰性方面發(fā)揮重要作用，特別是其對病變范圍的判定與病理結果有較高的一致性，因此在乳腺癌保乳手術的術前評價和預后評估中具有相當大的臨床應用價值。