張久喜 莊愛民 劉剛 胡民

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）由鼻腔鼻竇內(nèi)的一系列炎癥促成，可能導(dǎo)致諸如持續(xù)性的鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等臨床癥狀，其病理生理學(xué)及其與呼吸道疾病的關(guān)系是復(fù)雜的，彌漫的慢性鼻腔鼻竇黏膜炎癥是其主要的病理表現(xiàn)。CRS可以是無癥狀的，但仍需要一些醫(yī)療干預(yù)來避免疾病的發(fā)展，同時(shí)減少并患呼吸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)。近20年來，內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)歷了重大的改良其配套設(shè)備也同步革新，但手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)仍是亟待解決的問題。我們認(rèn)識(shí)到，一次單獨(dú)手術(shù)很少能治愈CRS，病人需要長(zhǎng)期的藥物治療和物理治療來避免復(fù)發(fā)。細(xì)心的術(shù)后護(hù)理和定期內(nèi)鏡檢查有助于最佳手術(shù)療效。目前的CRS指南[1]推薦鼻內(nèi)鏡手術(shù)輔以激素噴鼻綜合治療，但文獻(xiàn)[2]報(bào)道CRS復(fù)發(fā)率仍高達(dá)12%～80%，二次手術(shù)率為3%～42%。本文將探討導(dǎo)致慢性鼻-鼻竇炎（CRS）復(fù)發(fā)因素以及術(shù)后維持激素噴鼻綜合治療的療效。

資料與方法

1 一般資料

選取我科2016年1月～2017年6月就診并接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)病例資料完善的患者42例，男30例，女12例，年齡20～81歲，中位年齡45歲（復(fù)發(fā)組48歲，未復(fù)發(fā)組43歲）。單純型慢性鼻竇炎31例，慢性鼻竇炎伴鼻息肉11例。手術(shù)范圍：?jiǎn)为?dú)上頜竇6例（14.2%）、額竇1例（2.4%）、篩竇4例（9.5%）、蝶竇2例（4.7%）、上頜竇+篩竇11例（26.1%）、上頜竇+額竇2例（4.7%）、上頜竇+蝶竇1例（2.4%）、額竇+篩竇2例（4.7%）、上頜竇+額竇+篩竇 8例（19.0%）、上頜竇+篩竇+蝶竇 2例（4.7%）、全組鼻竇例3例（7.1%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為CRS；②患者病歷資料齊全；③不伴鼻腔鼻竇其他性質(zhì)疾病。分組依據(jù)：術(shù)后2年定期隨訪，復(fù)發(fā)組包括病情未控制患者，即癥狀無改善或無明顯改善（癥狀主要包括鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退）；術(shù)后內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為竇腔黏膜充血水腫，息肉組織形成或結(jié)締組織增生，較廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖，有黏性或黏膿性分泌物。未復(fù)發(fā)組包括病情完全控制和病情部分控制的患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為開放氣房上皮化良好，黏膜淡紅。無粘連，竇口通暢，無明顯黏、膿性分泌物或僅有稀薄黏液。

2 方法

采用功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù),通過多角度內(nèi)鏡的照明，清除患者鼻腔鼻竇內(nèi)的病灶，盡可能保留術(shù)腔的正常黏膜，恢復(fù)鼻腔鼻竇通氣、引流，圍術(shù)期間行抗感染治療，直至患者痊愈。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行健康教育，術(shù)后1周后即每日?qǐng)?jiān)持行鼻腔生理鹽水沖洗，維持應(yīng)用噴鼻激素治療12周。

3 隨訪

患者術(shù)后第 1、3、5 周，第 2、3、5、7、9、12 月各隨訪一次，所有篩選的患者隨訪時(shí)間均超過12個(gè)月。隨訪內(nèi)容：所有患者均記錄癥狀改善情況，予以麻黃素+2%利多卡因棉片收斂表麻鼻腔及鼻竇開口，鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)檢查錄制術(shù)腔黏膜恢復(fù)情況及各竇口引流情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，組間資料差異性比較利用χ2檢驗(yàn)，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行Logistic回歸分析，對(duì)可能影響CRS復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并得出獨(dú)立影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1 CRS患者分組資料比較

復(fù)發(fā) 7例（16.7%），35例（83.3%）未復(fù)發(fā)，兩組在中位年齡、性別、飲酒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)發(fā)組在吸煙、鼻竇炎伴息肉分型、伴鼻中隔偏曲、伴變應(yīng)性鼻炎、術(shù)后未定期清理及術(shù)后未維持激素噴鼻因素上比例均高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表 1。

表1 CRS患者分組資料比較（單因素）

2 CRS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多元線性回歸分析

采用多元線性回歸分析方法，選取以下自變量（表2），建立回歸方程，引入單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，剔除無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素。相關(guān)因素分析表明，在單因素分析有顯著差異的各因素中，術(shù)后維持激素噴鼻是慢性鼻-鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)后與復(fù)發(fā)有關(guān)的獨(dú)立因素（P=0.024＜0.05）。

表2 與復(fù)發(fā)相關(guān)的6個(gè)影響因素的統(tǒng)計(jì)值

討論

慢性鼻-鼻竇炎患者主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕，同時(shí)可伴頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失。竇口鼻道復(fù)合體或各個(gè)鼻竇解剖異常、引流不暢且藥物治療改善不滿意患者常采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。為提高手術(shù)成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)，本文回顧分析了影響慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)因素以及術(shù)后維持激素噴鼻綜合治療的療效。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示吸煙、伴鼻息肉分型、鼻中隔偏曲、變應(yīng)性鼻炎、術(shù)后定期清理和術(shù)后激素噴鼻維持治療是影響手術(shù)效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 術(shù)前教育

吸煙患者因煙草中含有大量化學(xué)物質(zhì)，其中揮發(fā)性苯、甲苯、二甲苯等等可引起鼻腔鼻竇病理的發(fā)生，促使鼻甲息肉的形成，本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析吸煙為CRS復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.042＜0.05）。故應(yīng)教導(dǎo)患者術(shù)前應(yīng)戒煙至少2周，術(shù)后盡量戒斷。

2 積極治療伴隨疾病

伴隨變應(yīng)性鼻炎患者的鼻腔鼻竇黏膜均處于高反應(yīng)狀態(tài)，黏膜持續(xù)水腫并有滲出，導(dǎo)致竇口縮小，影響鼻道竇口復(fù)合體引流，從而形成對(duì)細(xì)菌病毒感染繁殖有利的環(huán)境，導(dǎo)致難愈。本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出變應(yīng)性鼻炎為CRS復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.001＜0.05）。

3 鼻中隔偏曲矯正的必要

研究對(duì)象中鼻中隔偏曲為CRS復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.007＜0.05），我們分析，鼻中隔偏曲可能不僅僅是復(fù)發(fā)誘因，同時(shí)也是CRS發(fā)病誘因，偏曲的鼻中隔擠壓鼻甲，偏曲側(cè)鼻腔狹窄、竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流障礙，引起細(xì)菌、病毒的感染，使黏液纖毛發(fā)生病理性改變。術(shù)中偏曲的鼻中隔導(dǎo)致病側(cè)術(shù)野狹小，不僅增加內(nèi)鏡手術(shù)難度，出現(xiàn)粘連等并發(fā)癥概率增大，術(shù)后清理也更困難。

4 重視分型

有研究指出[3]，慢性鼻-鼻竇炎伴息肉分型(CRSwNP)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，本組數(shù)據(jù)中有31例患者為單純型慢性鼻-鼻竇炎患者，11例為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉型患者，其中復(fù)發(fā)組中7例患者中CRSwNP占6例，復(fù)發(fā)率達(dá)到85.7%，其預(yù)后較差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更大。

5 術(shù)后管理

韓德民教授在20世紀(jì)90年代初就強(qiáng)調(diào)“術(shù)后綜合治療是不可缺少的重要環(huán)節(jié)”。許庚等[4]也有精辟的論述，將鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔黏轉(zhuǎn)歸分為3個(gè)階段：術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段和上皮化階段。許庚等報(bào)道1997海口標(biāo)準(zhǔn)中2型2期患者的上皮化時(shí)間多為9～12周；而倪炳華等[5]通過組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一些伴有息肉的慢性鼻竇炎，伴有骨質(zhì)變化的患者上皮化時(shí)間明顯延長(zhǎng)。比較明確的是伴有哮喘的慢性鼻竇炎鼻息肉術(shù)腔黏膜炎癥需要藥物控制，并需要更長(zhǎng)期的術(shù)腔管理。

5.1 術(shù)后前兩個(gè)階段定期內(nèi)鏡下清理

黏膜轉(zhuǎn)歸的規(guī)律決定了鼻內(nèi)鏡術(shù)后局部處理的重要性。局部處理應(yīng)該包含兩個(gè)方面：①對(duì)術(shù)腔黏膜恢復(fù)狀態(tài)的檢測(cè)，藉此為治療提供依據(jù)；②是根據(jù)術(shù)腔不同狀況而進(jìn)行的相關(guān)處理，包括清除填塞物、干痂和分泌物，清除增生肉芽、影響術(shù)腔通氣引流的囊泡以及可能導(dǎo)致竇口阻塞的瘢痕等。粘連也是瘢痕的表現(xiàn)形式之一，要根據(jù)其對(duì)術(shù)腔通氣引流的影響或引發(fā)的癥狀，做出相應(yīng)的處理。過分的局部處理對(duì)術(shù)腔的恢復(fù)是有害的，甚至是導(dǎo)致炎癥遷延和發(fā)展成為難治的因素之一。因此，隨訪間隔時(shí)間要根據(jù)不同個(gè)體術(shù)后術(shù)腔的表現(xiàn)來決定。主要依據(jù)原則包括：①術(shù)前評(píng)估，例如是否合并哮喘或有變應(yīng)性因素等；②術(shù)中所見，比如竇口開放的程度及是否伴骨質(zhì)增生；③術(shù)后術(shù)腔的狀況，術(shù)后2周會(huì)有比較明顯的囊泡增生，但電鏡發(fā)現(xiàn)，囊泡壁表面有再生的短纖毛，囊泡液為炎性滲出液，表明囊泡是炎癥和增生過程的表現(xiàn)，因此，即便要處理囊泡，也要盡可能吸除黏液而保留囊壁；④術(shù)后治療的反應(yīng)，例如針對(duì)術(shù)腔黏膜炎癥明顯，且術(shù)后抗生素、鼻噴激素治療無效，嗜酸粒細(xì)胞和特異性IgE不高，才可以選擇不少于12周的低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療[1]；⑤術(shù)后伴隨疾病的發(fā)生，例如呼吸道感染。上述原則包含對(duì)鼻竇炎鼻息肉分類及對(duì)預(yù)后影響因素的認(rèn)識(shí)。對(duì)合并哮喘和變應(yīng)性因素的患者，術(shù)后定期復(fù)查嗜酸粒細(xì)胞，對(duì)治療有一定的指導(dǎo)意義。

5.2 術(shù)后用藥

維持12周幫助鼻腔完整上皮化階段，伴或不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎的治療，鼻用激素應(yīng)用的推薦證據(jù)級(jí)別都是1A。我國(guó)學(xué)者在近年的研究也給出了非常有意義的前瞻性臨床研究結(jié)果[6]，目前圍手術(shù)期鼻用激素的使用已得到廣泛的認(rèn)可。本研究得出相同結(jié)論，多元線性回歸分析顯示術(shù)后激素噴鼻維持治療有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024＜0.05）。

展望CRS的治療，在充分圍術(shù)期準(zhǔn)備前提下，定期及時(shí)行內(nèi)鏡下囊泡的清理，注意吸除囊液的同時(shí)盡量保存囊壁，術(shù)后亦應(yīng)維持應(yīng)用4～12周的噴鼻激素，如遇術(shù)腔黏膜炎癥明顯，且術(shù)后抗生素、鼻噴激素治療無效，嗜酸粒細(xì)胞和特異性IgE不高，可選擇不少于12周的低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。鼻內(nèi)鏡手術(shù)輔以定期清理和激素噴鼻是有效治療CRS的最佳策略，術(shù)后的疾病管理和患者依從長(zhǎng)期鼻腔清洗[7]起到相當(dāng)?shù)淖饔?，其?duì)降低復(fù)發(fā)率和提高療效有很重要的意義。