陸永剛 張輝 湯繼磊 樊健

股骨下段骨折是臨床常見的下肢骨折，骨折線位于股骨髁上 9 cm 以內(nèi)，是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。股骨遠端骨折按部位可分為髁上骨折和髁間骨折兩種，由于均為高能量損傷所致，因此多為粉碎性和不穩(wěn)定型，切開復位內(nèi)固定，解剖復位并恢復關(guān)節(jié)面的平整是治療的金標準[2]。目前國內(nèi)治療股骨下段骨折的內(nèi)固定方法很多，由于位置偏低，為了手術(shù)復位同時減小創(chuàng)傷，多采用逆行髓內(nèi)釘或微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板 ( less invasive stabilization system，LISS ) 固定。但兩種手術(shù)方法的不同必然會導致患者圍手術(shù)期不同程度的凝血系統(tǒng)失衡、失血及軟組織損傷。為分析不同內(nèi)固定方式對機體損傷程度的差異，筆者對我院收治的 64 例股骨下段骨折患者的臨床資料進行分析，在不同時間點檢測其凝血系統(tǒng)及軟組織損傷相關(guān)標志物水平，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 新鮮閉合性骨折者；( 2 ) 不伴重要神經(jīng)、血管損傷者，不合并大面積軟組織損傷者；( 3 ) 無糖尿病病史者。

2. 排除標準：( 1 ) 陳舊性骨折者 ( 受傷至手術(shù)時間＞3 周 )；( 2 ) 病理性骨折者；( 3 ) 術(shù)前有膝關(guān)節(jié)功能障礙、神經(jīng)血管疾病而不能配合術(shù)后斷裂者；( 4 ) 開放性骨折者；( 5 ) 無法完成隨訪者；( 6 ) 長期口服抗血小板藥物和抗凝藥物者。

二、一般資料

選取 2011 年 6 月至 2017 年 6 月啟東市人民醫(yī)院收治的 64 例股骨下段骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男 34 例，女 30 例，年齡39～66 歲，平均 ( 51.3±4.4 ) 歲。致傷原因：重物砸傷 20 例，高處墜落 13 例，車禍撞傷 17 例，自行跌傷 14 例。按 AO / ASIF 分型 A 型 30 例，其中A1 型 15 例，A2 型 14 例，A3 型 9 例；B 型 8 例；C型 26 例，其中 C1 型 7 例，C2 型 12 型 4 例，C3 型7 例。均為新鮮閉合性骨折，受傷距離手術(shù)時間為3～7 天，平均 ( 3.8±0.6 ) 天。64 例按治療方法分為觀察組和對照組，每組 32 例，分別采用 LISS 鋼板( 觀察組 ) 和逆行股骨髓內(nèi)釘 ( 對照組 ) 治療。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。

三、手術(shù)方法

兩組均行硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。

逆行髓內(nèi)釘組：健側(cè)下肢呈 40°～55° 置于外展架上，固定以便于透視。取膝前內(nèi)側(cè)切口，長約5 cm，屈膝并顯露髁間窩，在后交叉韌帶的起點上方約 2 cm 進針，在 C 型臂機透視下插入導針，透視下復位滿意后，逐步擴髓，選擇合適直徑和長度的主釘插入髓腔，安裝定位器，在遠、近端擰入鎖釘固定，釘尾埋入關(guān)節(jié)面下約 3 mm。

LISS 鋼板組：從脛骨 Gerdy 結(jié)節(jié)向近端作 5～7 cm 縱行切口，切開皮膚、皮下組織及髂脛束，沿骨膜和股外側(cè)肌間隙顯露股骨髁上部分及髁外側(cè)，克氏針撬撥復位，C 型臂機透視下復位滿意后，在鋼板最近端孔通過套鉆插入穿刺器。先將 LISS 鋼板安裝于導向器，插入骨膜和股外側(cè)肌之間，理想貼附于骨皮質(zhì)后，作一小切口，將套鉆和穿刺器推至LISS 接骨板，調(diào)整其位置，使其位于股骨干正中，最后以螺釘固定，骨折線兩邊至少 4 枚。

兩組術(shù)后均常規(guī)使用頭孢替安 2 g 溶于 100 ml生理鹽水中靜脈滴注 1 次；同時給予達肝素鈉抗凝、消腫等對癥治療，按期拆線。術(shù)后 1 周開始不負重功能鍛煉，術(shù)后 4～6 周門診復查，若 X 線片顯示骨痂生長良好，骨折線模糊，可部分負重下地行走，以后每月進行 X 線片復查，直至完全愈合( 圖 1～2 )。

四、術(shù)后觀察

術(shù)前 1 天及術(shù)后第 1 天、出院前分別行肘靜脈穿刺，抽取兩組患者靜脈血 2 ml，采用日立全自動生化分析儀測定血漿血紅蛋白 ( Hb )、肌紅蛋白( Myo )、血漿凝血酶原時間、D-二聚體、C 反應蛋白、肌酸激酶、堿性磷酸酶等指標，同時采用西芬斯血栓彈力圖儀測定血栓相關(guān)指標，包括 R 值、K值、α 角度、MA 值，并描繪 TEG 曲線；此外術(shù)后分別統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后隱性失血量。隱性失血量的計算主要采用 Gross 法，結(jié)合術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)結(jié)果計算[5]。

五、統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用x-±s表示，其比較采用配對t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用百分比表示，其相互比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

圖 1 患者，男，50 歲，LISS鋼板組 a～b：術(shù)前 X 線片，股骨遠端 B2 型骨折；c：術(shù)后復查 X 線片，骨折對位對線佳Fig.1 Male, 50 years old,liss steel plate group a - b:Preoperative X-ray films, B2 type fracture of the distal femur;c: Plate fixation, post operation review X showed that the fracture pair was good

圖 2 患者，女，62 歲，髓內(nèi)釘組 a～b：術(shù)前 X 線片，股骨下端 A3 型骨折；c～d：術(shù)后復查 X 線片，骨折對位對線可，力線正常Fig.2 Female, 62 years old, intramedullary nail group a - b: Preoperative X-rayfilms, A3 type fracture of the lower end femur; c -d:Postoperative review X showed that the fracture pair was good, the force line was normal

兩組術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、肌紅蛋白、血漿凝血酶原時間、D-二聚體、C 反應蛋白、肌酸激酶、堿性磷酸酶水平比較 ( 表 1 )。術(shù)前兩組指標差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后 1 天和出院前，觀察組血紅蛋白高于對照組，肌紅蛋白、血漿凝血酶原時間、D-二聚體、C 反應蛋白、肌酸激酶水平低于對照組，三組ALP 水平差異無統(tǒng)計學意義 ( 表 2 )。

兩組術(shù)前術(shù)后 TEG 指標比較 ( 表 3 )。兩組術(shù)前各指標差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后 1 天和出院前對照組 R 值、K 值小于觀察組，而 α 角和 MA 值高于觀察組。

表 1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

表 2 兩組術(shù)前術(shù)后 Hb、Myo、PT、DD、CRP、CK、ALP 指標比較Tab.2 Comparison of Hb, Myo, PT, DD, CRP, CK and ALP indexes between the 2 groups before and after operation

兩組術(shù)中一般情況比較，觀察組手術(shù)時間，切口長度和術(shù)中出血量均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

表 3 兩組術(shù)前術(shù)后 TEG 指標比較Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative TEG indicators between the 2 groups

表 4 兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量比較Tab.4 Comparison of operation time, incision length, intraoperative blood loss between the 2 groups

討 論

LISS 鋼板與股骨逆行髓內(nèi)釘是治療股骨下段骨折的兩種常用術(shù)式。目前學界對兩種術(shù)式的臨床療效和生物力學特點及適應證研究較多，但對兩者機體康復的影響研究尚不深入。尤其是兩種術(shù)式對機體軟組織、血液和凝血系統(tǒng)會造成不同程度的損傷，影響術(shù)后康復速度[3-4]。本研究對 LISS 鋼板和逆行髓內(nèi)釘治療股骨下段骨折中對軟組織和凝血系統(tǒng)的影響進行比較，具有一定的臨床意義。AO / ASIF 分型是股骨下段骨折分型的重要依據(jù)，AO A 型和 C 型股骨下段骨折分別為關(guān)節(jié)外骨折和雙髁骨折[5]，B 型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。這幾種骨折都適合行鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定，便于進行對比。血常規(guī)和凝血常規(guī)是臨床常用的檢測項目，血紅蛋白、肌紅蛋白是反映機體失血情況的重要指標，血漿凝血酶原時間和 D-二聚體是反映機體凝血功能和血栓風險的重要指標[6]，肌酸激酶是一種廣泛分布于心肌、骨骼肌組織中的胞漿及線粒體酶，是反映軟組織損傷的重要標志物[7]。而堿性磷酸酶主要反映骨折愈合程度，其敏感性高于 X 線片。李建明等[8]的研究表明，骨折后成骨細胞活性增強，可分泌 ALP，經(jīng) Peasrson 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清 ALP 濃度變化與骨痂量的變化及預后呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果提示，術(shù)后 1 天各項軟組織標志物指標均升高，高于術(shù)前及出院前，但出院前與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義。研究結(jié)果表明，雖然 LISS鋼板及髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)手術(shù)相比均具有微創(chuàng)效果，但都會損傷機體軟組織。Laurence 等[9]也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果，他們在 30 例經(jīng)歷不同外科手術(shù)的患者中總結(jié)出，肌紅蛋白術(shù)后 1 天達到峰值，CK 術(shù)后 2 天達到峰值，且手術(shù)創(chuàng)傷越大，峰值越高，這與本研究結(jié)果一致。在組間比較中，LISS 鋼板組肌紅蛋白，CRP 和 CK 水平均低于對照組，說 LISS 對機體軟組織損傷較髓內(nèi)釘更小。LISS 鋼板符合 AO / ASIF 微創(chuàng)內(nèi)固定理念，結(jié)合髓內(nèi)釘與鋼板的優(yōu)點，可通過小切口將鋼板安放于骨表面，并能像帶鎖髓內(nèi)釘一樣鎖住骨折線的遠端和近端，同時手術(shù)中可行間斷小切口，定位系統(tǒng)經(jīng)皮鉆入，進行骨膜下剝離，從而降低對軟組織的損傷。湯繼磊等[10]的研究得到了類似結(jié)果。而堿性磷酸酶不同時間點均維持在高水平，且組間差異無統(tǒng)計學意義，說明其與軟組織損傷無關(guān)，是骨折愈合的標志物。凝血系統(tǒng)異常是骨折的常見并發(fā)癥，常易導致下肢深靜脈血栓，是致死原因之一。本研究對不同時間點 PT，DD 水平進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn) LISS 鋼板組 PT 水平高于髓內(nèi)釘組，而 DD 水平均低于髓內(nèi)釘組，結(jié)果表明 LISS 鋼板對凝血系統(tǒng)的干擾更小，這與軟組織損傷少，對血流動力學干擾小具有明顯的相關(guān)性。但術(shù)后兩組PT，DD 水平均不同于術(shù)前，說明骨折端的穩(wěn)定有利于減少凝血因子的釋放，降低血液的高凝狀態(tài)。魏立友等[11]的研究也證明了這點。血栓彈力圖是一種較新的檢測凝血系統(tǒng)功能的方法，是常規(guī)凝血指標的重要補充。在血栓彈力圖中，R 值代表凝血反應時間，K 值代表凝血形成時間，α 角代表血凝塊形成速率，MA 代表血栓最大幅度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前各指標差異無統(tǒng)計學意義，而術(shù)后 1 天和出院前髓內(nèi)釘組 R 值、K 值小于 LISS 鋼板組，而a角和 MA 值高于 LISS 鋼板組，提示 LISS 鋼板組術(shù)后血液處于相對低凝狀態(tài)，可在一定程度上降低血栓形成的風險。這與軟組織損傷較小是密切相關(guān)的，但具體機制還需要進一步研究[12-13]。

綜上所述，在股骨下端骨折的治療中，LISS 鋼板相對于逆行髓內(nèi)釘更具有微創(chuàng)效果，從而降低軟組織損傷，降低血液的高凝狀態(tài)，從而降低血栓形成的風險。本研究結(jié)果可在減小軟組織損傷這一方面給手術(shù)方式的選擇提供傾向性參考意見。但由于樣本量較小，容易產(chǎn)生偏倚，且隨訪時間尚短，數(shù)據(jù)較單一，因此還需進一步研究，以明確對血栓形成和軟組織修復的進一步影響。