張盈華

社會(huì)保險(xiǎn)，通過社會(huì)成員之間的互助共濟(jì)，把發(fā)生在少數(shù)人身上的風(fēng)險(xiǎn)損失交由全體參保人員共擔(dān)。在中國，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育等社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，已覆蓋人數(shù)眾多。而長期護(hù)理保險(xiǎn)，對(duì)于很多國人來說還很陌生。

2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部在全國15個(gè)城市（青島、長春、南通、上海、承德、齊齊哈爾、蘇州、寧波、安慶、上饒、荊門、廣州、重慶、成都、石河子）啟動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。它將成為中國的一項(xiàng)新的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，如同養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，與我們息息相關(guān)。

那么，這項(xiàng)正在探索的制度能夠應(yīng)對(duì)什么風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施這項(xiàng)制度能惠及多少人，它又會(huì)對(duì)我們提供怎樣的保障？

看到養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)在面臨基金緊張的局面，加之老齡化和高齡化高峰逼近，試點(diǎn)地區(qū)政府不敢貿(mào)然放開長期護(hù)理保險(xiǎn)的受益比率口子。圖/視覺中國

如何應(yīng)對(duì)“失能”風(fēng)險(xiǎn)

失能，是指失去生活自理能力。當(dāng)人們年老體衰、疾病傷殘、智力障礙或精神受損，都有可能生活無法自理而需要他人照顧，由此發(fā)生的費(fèi)用支出或收入損失，是失能者及其家庭面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)這種風(fēng)險(xiǎn)不斷聚合并蔓延成社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，就需要社會(huì)政策加以干預(yù)。需要指出的是，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的并不是所有失能風(fēng)險(xiǎn)，而是“長期失能”的風(fēng)險(xiǎn)。從各國實(shí)踐來看，一般認(rèn)為持續(xù)失去生活自理能力達(dá)到6個(gè)月（180天）以上的，則視為長期失能。這個(gè)時(shí)間間隔就像是商業(yè)疾病保險(xiǎn)的等待期。

生活自理能力被分為基礎(chǔ)性和工具性兩類，前者是照顧自己的能力，如吃飯、穿衣等，后者是自己做事的能力，例如吃藥、購物等。對(duì)“失能”的鑒定和評(píng)估，國際上慣用巴塞爾指數(shù)（Barthel Index）。這個(gè)指數(shù)由十項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算形成，具體包括進(jìn)食、洗澡、修飾儀容、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、上下床、平地行走、上下樓梯。

按照困難程度，巴塞爾指數(shù)值在0-100之間，值越小說明失能程度越嚴(yán)重。一般認(rèn)為，評(píng)分在40分以下屬于重度失能，40分-60分之間屬于中度失能，60分以上屬于輕度失能。目前，有些試點(diǎn)地區(qū)自行設(shè)計(jì)了失能評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)，例如上海按照13項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力、2項(xiàng)工具性日常生活能力和4項(xiàng)認(rèn)知能力，以及10種老年群體高發(fā)疾病建立評(píng)估體系，并設(shè)立了0-6級(jí)的評(píng)估等級(jí);青島按照民政部的《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》從今年4月啟用0-5評(píng)估等級(jí)。其他試點(diǎn)城市則仍采用百分制，并主要保障40分以下的重度失能人員，南通和蘇州稍稍擴(kuò)大到中度失能人員，上海、青島、南通等地還將重度失智人員納入到制度覆蓋范圍內(nèi)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)之所以越來越受關(guān)注，根本原因在人口老齡化熱浪來襲，因年老體衰而失能的群體規(guī)模會(huì)越來越大。有兩個(gè)年齡節(jié)點(diǎn)需要關(guān)注：一是75歲，75歲之后的失能發(fā)生率會(huì)大幅提高。如在德國，75歲以下老年人的失能發(fā)生率不到5%，75歲-79歲上升到9%，80歲-84歲接近19%，85歲以上超過40%。另一個(gè)節(jié)點(diǎn)是85歲，85歲之后的阿爾茲海默癥發(fā)病率激增，失智風(fēng)險(xiǎn)加劇。到2060年美國的阿爾茲海默病人數(shù)將是現(xiàn)在的3倍，占總?cè)丝诘?.3%。如果將上述比例套用在中國十多億人口規(guī)模上，失能人口數(shù)量必定是驚人的。

中國尚未廣泛開展失能鑒定與評(píng)估工作，到底有多少失能人口也沒有官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，廣泛被引用的是全國老齡辦在2016年“第四次我國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”報(bào)告中提到的“全國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口的18.3%”。有研究對(duì)比全國普查數(shù)據(jù)，認(rèn)為這個(gè)數(shù)據(jù)太大，因?yàn)椤傲铡闭{(diào)查的“生活不能自理”人數(shù)不到600萬;有研究根據(jù)各類人口調(diào)查數(shù)據(jù)庫，測(cè)算出我國失能人口數(shù)大約為1000萬-1500萬。

無論哪個(gè)數(shù)據(jù)，殊途同歸地昭示——人口預(yù)期壽命越長、高齡老年人口越多，失能群體的規(guī)模就會(huì)越大，就越需要設(shè)計(jì)社會(huì)政策來解決照護(hù)失能人員的巨額社會(huì)成本。

能否保障失能人員

截至2017年底，全國試點(diǎn)地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度參保人數(shù)約有4800萬，其中約6萬人已經(jīng)或正在享受待遇。這個(gè)數(shù)據(jù)反映出兩個(gè)問題：一是參保情況不錯(cuò)。按照人社部的制度設(shè)計(jì)初衷，長期護(hù)理保險(xiǎn)資金主要來自醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金的劃撥，目前醫(yī)保幾乎全民參保，長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保率自然很高;二是享受待遇人數(shù)與參保人數(shù)相比，也就是受益比率，只有0.12%，無論與國外同類制度還是國內(nèi)調(diào)研數(shù)據(jù)相比，都顯得過低。試想如果出臺(tái)全國統(tǒng)一制度，13.5億醫(yī)保參保人全部加入長期護(hù)理保險(xiǎn)，按照0.12%的比率，受益人只有160多萬，這與全國老齡辦調(diào)查的4063萬失能老年人數(shù)，相差實(shí)在太遠(yuǎn)。

為什么會(huì)有如此低的受益比率？試點(diǎn)地區(qū)的官員說，看到養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)在面臨基金緊張的局面，再想想老齡化和高齡化高峰逼近，實(shí)在不敢貿(mào)然放開口子，加上目前還沒有國家層面的統(tǒng)一的失能鑒定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐中也很難把握失能人口的具體數(shù)目，再考慮到當(dāng)期養(yǎng)老服務(wù)供給乏力、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”道路崎嶇，倘若喚醒了老百姓對(duì)長期照護(hù)的需求而服務(wù)供給不力，政策的實(shí)施效果和民眾評(píng)價(jià)都將大打折扣。因顧慮重重，試點(diǎn)地區(qū)政府對(duì)這項(xiàng)社?！暗诹U(xiǎn)”多持觀望態(tài)度。

總體上看，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度沿襲了已有社會(huì)保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)理念。人社部80號(hào)文的核心思想是：保障對(duì)象主要覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保群體，根據(jù)資金籌集和保障需要再行擴(kuò)面;試點(diǎn)階段的籌資來源從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中調(diào)劑使用，未來將建立多渠道籌資機(jī)制;對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用按70%報(bào)銷;探索包括社會(huì)救助、商業(yè)保險(xiǎn)、補(bǔ)助津貼等在內(nèi)的多層次制度體系。

試點(diǎn)期限是兩年，也就是到2018年6月底結(jié)束，照理應(yīng)當(dāng)對(duì)試點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。但恰逢國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)這三大制度都被劃入新成立的國家醫(yī)療保障局管理，長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度建設(shè)也隨之遷移到新部門，加上試點(diǎn)地區(qū)起步不一，有的2017年底方才發(fā)布方案，試點(diǎn)評(píng)估工作只能推遲。按照“十三五”規(guī)劃的要求，到2020年之前應(yīng)當(dāng)完成長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的探索工作。因此，未來兩年將是這項(xiàng)制度規(guī)劃、建成的關(guān)鍵時(shí)期。

中國適用哪種模式

盡管中國的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度織就了全球最大的社會(huì)保障網(wǎng)，但這些保障還不足以覆蓋生命全周期，失能老人的長期照護(hù)問題未得到有效解決。自“十一五”規(guī)劃起，中國將積極應(yīng)對(duì)人口老齡化列入國家戰(zhàn)略，2016年又啟動(dòng)“健康中國2030”規(guī)劃?？梢哉f，長期護(hù)理服務(wù)供給所需的政策環(huán)境已經(jīng)具備，那么，為失能者搭建終極保障的關(guān)鍵就在于發(fā)動(dòng)需求，即通過制度安排，讓失能者及其家庭有意愿并且有能力從社會(huì)上獲得所需服務(wù)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是為解決需求端問題而生。以較早開展試點(diǎn)的青島、長春和南通三市為例，對(duì)于入住定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的重度失能人員，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的最高定額是每日200元、107元和70元，盡管待遇標(biāo)準(zhǔn)的高低與各地試點(diǎn)政策的保障重點(diǎn)不同（青島偏重醫(yī)療護(hù)理，故待遇標(biāo)準(zhǔn)高，而南通偏重生活照料，故待遇標(biāo)準(zhǔn)低）有關(guān)，但都顯著提高了失能人員接受專業(yè)護(hù)理的支付能力。

值得關(guān)注的是：享受待遇使失能人員及其家人有了福利獲得感，很多老人因?yàn)槟軌蛳硎車腋＠辉倬芙^入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，很多子女也因?yàn)橛辛苏硶ǘc(diǎn)協(xié)議）而不再擔(dān)心機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，以往對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的顧慮正在削弱。

學(xué)術(shù)界對(duì)是否應(yīng)當(dāng)建立長期護(hù)理的社會(huì)保險(xiǎn)制度還存有爭(zhēng)論，反對(duì)者的理由之一是至今建立長期護(hù)理險(xiǎn)制度的國家只有荷蘭、以色列、德國、日本、韓國，屈指可數(shù)。

這五國的長期護(hù)理險(xiǎn)模式是，要求在職期間按工資收入的一定比例繳費(fèi)，所有繳費(fèi)收入?yún)R集成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金，用于社會(huì)統(tǒng)籌;當(dāng)個(gè)人發(fā)生失能風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)可從基金中報(bào)銷一定比例的費(fèi)用，就是我們常說的“一方有難，八方支援”。從運(yùn)行情況來看，荷蘭大約有5%的人口、以色列有2%、德國有3%、日本有4%、韓國有1%，正在享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，這些人都是經(jīng)過評(píng)估的不同等級(jí)的失能人員。因?yàn)楦采w范圍和待遇水平差別大，這些國家要求的繳費(fèi)率各有不同，依次是12.15%、0.33%、2.55%、1.58%和0.4%。繳費(fèi)率不是固定的，每年或每隔幾年會(huì)依據(jù)基金的支付能力進(jìn)行調(diào)整，例如，德國從1995年制度啟動(dòng)時(shí)的1%上升到目前的2.55%。

此外，德國對(duì)撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)不同的家庭、日本對(duì)不同年齡的參保人都規(guī)定了不同的繳費(fèi)率，如德國規(guī)定無子女家庭要承擔(dān)更多繳費(fèi)，繳費(fèi)率是2.8%。

除了上述五國，其他國家對(duì)失能人員的保障主要是通過社會(huì)救助、商業(yè)保險(xiǎn)、國家保障、政府津貼等形式提供。例如，美國有近600萬老年人通過醫(yī)療救助（Medicaid）得到護(hù)理保障，此外還有700多萬人持有商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)保單;新加坡采取政府設(shè)計(jì)、商業(yè)機(jī)構(gòu)承保的方式，有五分之一的人口持有此類保單;瑞典等北歐福利國家則是通過高稅收籌資，由政府為有需求的失能者購買長期照護(hù)服務(wù)。

與其他類型相比，社會(huì)保險(xiǎn)模式更適用于中國。這是因?yàn)椋荷鐣?huì)救助無法實(shí)現(xiàn)更大覆蓋，商業(yè)保險(xiǎn)不能作為保障主體，政府保障又受地方財(cái)力不均的掣肘，而社會(huì)保險(xiǎn)在中國植根30年，其已廣為接受，能夠與已有社會(huì)保險(xiǎn)一脈相承。而且，社會(huì)保險(xiǎn)模式優(yōu)于政府保障但不排斥財(cái)政保底線、優(yōu)于商業(yè)保險(xiǎn)又以商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)作為補(bǔ)充。

長期護(hù)理險(xiǎn)制度應(yīng)及早啟動(dòng)

與發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體相比，中國是在用同等甚至更弱的經(jīng)濟(jì)能力，去供養(yǎng)數(shù)倍甚至數(shù)十倍于他國的老年人口。同時(shí)，供養(yǎng)老人的社會(huì)資源也很匱乏。家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)方式正在被沖破：每年有超過2.4億人口“人戶分離”，很多人跨省就業(yè)，遠(yuǎn)離年邁的父母。離土離鄉(xiāng)者最擔(dān)心家中老人發(fā)生意外，一旦失能，其結(jié)果要么是外出就業(yè)子女辛勞奔波，要么是失能老人疏于照料。

實(shí)際上，民政系統(tǒng)推動(dòng)建設(shè)的各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已有740多萬張床位，但多年來一直被詬病床位空置率高、自理（而非失能）老人入住占比大：一邊是1000多萬空巢老人家庭、1000多萬獨(dú)居老人家庭以及1000多萬完全失能老人，一邊是僅有700多萬張養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位且入住率仍不足六成，反映出社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供求錯(cuò)位、失能老人支付能力不足等問題。

種種跡象表明，與長期護(hù)理相關(guān)的社會(huì)服務(wù)業(yè)迎來了政策春天，其中最具代表性的是國務(wù)院于2013年下發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》。按照中央部署，以往主要由政府提供福利設(shè)施（養(yǎng)老院和敬老院）的做法徹底改變，日后要逐漸“使社會(huì)力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體”。地方試行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度后，社會(huì)資本投資養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的積極性大大提高，原有閑置的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位也被充分利用起來。

在目前減稅降費(fèi)大環(huán)境下，誠然，強(qiáng)制征繳確實(shí)會(huì)傳遞稅負(fù)增加的緊張感，但是，從抵御日漸聚合失能風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)收益、從長期照護(hù)家人的就業(yè)者要求松綁的急切心情、從養(yǎng)老服務(wù)業(yè)拉升區(qū)域經(jīng)濟(jì)的潛在效力等方面來看，應(yīng)該盡早建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，基金平衡的機(jī)制至關(guān)重要。這里就以運(yùn)轉(zhuǎn)最為成熟的德國制度為參照，以各年齡組的失能發(fā)生率和不同失能等級(jí)的待遇標(biāo)準(zhǔn)套算，按照中國人口年齡結(jié)構(gòu)，0.5%的繳費(fèi)率完全能夠滿足當(dāng)前基金平衡的需要。從0.5%的繳費(fèi)率起步，并隨著失能人口規(guī)模擴(kuò)大而穩(wěn)步提高，把養(yǎng)老金購買照護(hù)服務(wù)的這部分功能拿出來，交給長期護(hù)理保險(xiǎn)承擔(dān);在制度啟動(dòng)伊始就形成社會(huì)共識(shí)和理性預(yù)期，即制度財(cái)務(wù)自我平衡，杜絕財(cái)政“兜底”基金。

為確保失能人員得到充足的照護(hù)服務(wù)，還需要發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充。從1974年美國Genworth公司向市場(chǎng)首次投放商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)以來，近半個(gè)世紀(jì)過去，這個(gè)險(xiǎn)種帶來的教訓(xùn)很慘痛——因?yàn)轭A(yù)期壽命延長、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、慢病人數(shù)增加和帶病存活期延長，加之保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)過于樂觀，造成保險(xiǎn)公司長期巨虧。

但這并未阻礙商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展，尤其是在有了社會(huì)保險(xiǎn)作為基石后，商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)能夠得到很好發(fā)展。例如，法國建有照護(hù)津貼制度，這是一項(xiàng)政府出資并管理的福利保障，法國的商業(yè)機(jī)構(gòu)就該制度的待遇資格作為理賠觸發(fā)點(diǎn)，開發(fā)補(bǔ)充性的商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品。目前，法國是全球商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)持單比例最高的國家，超過10%的法國成年人擁有此類保險(xiǎn)，這些人失能后可在照護(hù)津貼之上疊加報(bào)銷。

研究顯示，如果平均待遇率（待遇標(biāo)準(zhǔn)/社會(huì)平均工資）為30%（失能程度最輕的為15%、最重的為50%），若以2015年為初始期并實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，當(dāng)前即可為1300萬失能人員提供長期護(hù)理保障，基金支出規(guī)模最多是GDP的0.3%;到2035年，將有2900萬失能者得到保障，如果待遇率維持不變，基金總支出可控制在GDP的0.8%以內(nèi)。

對(duì)于生命的最后一道安全網(wǎng)，這些花費(fèi)必需且值得。

（作者為中國社科院社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略研究院副研究員、世界社保研究中心執(zhí)行研究員，編輯：王小）