陳德興 鄒文華 崔 偉 朱安東 邢光遠(yuǎn)

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 130012)

肝門(mén)部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)對(duì)化療和放療均不敏感，手術(shù)是主要的治療手段，根治性手術(shù)效果較好，但手術(shù)操作復(fù)雜，難度大。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、痛苦小、康復(fù)快、并發(fā)癥少、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，但目前腹腔鏡在HCCA中通常被用來(lái)進(jìn)行探查和腫瘤分期。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外只有少數(shù)腹腔鏡HCCAⅠ、Ⅱ型根治術(shù)的報(bào)道，Ⅲ型根治術(shù)鮮有報(bào)道，該手術(shù)因涉及肝右葉切除，因而更具極大的挑戰(zhàn)性[1]。2016年9月我們施行1例腹腔鏡HCCAⅢa根治性切除，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，年齡63歲，因上腹飽脹不適、周身黃染，大便灰白，尿色深黃10 d，于2016年9月7日入院。查體：鞏膜、皮膚輕度黃染，腹平坦，未見(jiàn)腸型及胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，下腹正中見(jiàn)長(zhǎng)約10 cm手術(shù)瘢痕(2001年行子宮切除術(shù))，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛和肌緊張，墨菲氏征陰性，全腹未觸及包塊，脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/min。心電圖、胸片無(wú)明顯異常。MRI：膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，左右肝管匯合處及膽總管上段梗阻(圖1)，肝內(nèi)膽管內(nèi)徑6.3 mm，大小5 mm×5 mm×7 mm缺損，考慮占位性病變，肝脾被膜下積液。CT：右肝管擴(kuò)張，右肝管起始部、左右肝管匯合處管壁增厚，呈向心性狹窄(圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)BIL 2+，URO 3+。ALT 140 U/L，AST 185 U/L，ALB 32.6 g/L，總膽紅素223.3 μmol/L，直接膽紅素119.6 μmol/L，TBA 119.5 μmol/L,ALP 857.0 U/L，γ-GT 483.0 U/L，AFP 11.38 IU/ml(我院正常值0～5.8 IU/ml)，CA19-9>1000 U/ml(我院正常值0～39 U/ml)，CEA 4.9 μg/L(我院正常值0～4.7 μg/L)，CA125 99.82 U/ml(我院正常值0～35 U/ml)。血糖、腎功能、血鉀、鈉、鈣、氯正常。臨床診斷：HCCA？梗阻性黃疸，急性肝損害，慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石。擬行腹腔鏡HCCA根治性切除，肝右葉切除，左肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，左肝管T管引流術(shù)。

全麻，仰臥位。取右側(cè)臍旁橫切口1.0 cm，逐層切開(kāi)進(jìn)腹，置入10mm trocar，建立氣腹(壓力10 mm Hg)，置入腹腔鏡，鏡下分別于劍突下、右肋弓下、右側(cè)腹部及左下腹部穿刺置入12、5、10、5 mm trocar。探查見(jiàn)膽囊壁水腫，壁厚，顏色較正常組織深，膽囊體至膽囊管彈性喪失，不易夾持，膽囊內(nèi)有多枚不規(guī)則小結(jié)石，膽囊管、肝總管、膽總管彈性喪失，不易夾持，常規(guī)切除膽囊并取出。穿刺確認(rèn)膽總管，穿刺時(shí)覺(jué)膽總管僵硬，于穿刺處縱行切開(kāi)膽總管，膽道鏡探查見(jiàn)肝總管和右肝管無(wú)彈性，右肝管梗阻，左肝管通暢，有膽汁溢出。于右肝管處取活檢送快速病理，回報(bào)：膽管腺癌。術(shù)中診斷：HCCA Ⅲa、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，決定行HCCA根治性切除，肝右葉切除，左肝管空腸吻合，左肝管T管引流術(shù)。超聲刀游離肝總管、膽總管，向遠(yuǎn)端至胰腺上緣，切斷膽總管，遠(yuǎn)端以圈套線結(jié)扎，提起近端膽總管，向上方游離膽總管、肝總管及左肝管，切斷左肝管，游離切斷肝右動(dòng)脈。離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右三角韌帶及冠狀韌帶。向內(nèi)游離肝裸區(qū)至腔靜脈離旁。離斷肝結(jié)腸韌帶至下腔靜脈。超聲吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)分離肝實(shí)質(zhì)、血管及膽管。肝中靜脈右側(cè)屬支以可吸收夾及帶鎖結(jié)扎夾分別夾閉。顯露門(mén)靜脈右干，以結(jié)扎夾夾閉。右肝靜脈及右后上緣肝靜脈連同周?chē)M織以直線切割縫合器夾閉、離斷。肝右葉切除后，在尾狀突的后方，腔靜脈前間隙間游離尾葉，切斷Hem-o-lok夾閉肝短靜脈及Glisson系統(tǒng)，切除尾狀突部。劍突下切口置入標(biāo)本袋，取出右半肝及尾葉，斷面以止血粉及止血膜止血(圖3)。左肝管開(kāi)口上方3.0 cm處縱行切開(kāi)，置入T型管，可吸收線縫合固定。距Treitz韌帶15 cm以直線切割縫合器橫斷空腸，距空腸遠(yuǎn)端45 cm與近端空腸以吻合器側(cè)側(cè)吻合，空腸遠(yuǎn)端閉合處切開(kāi)1.0 cm左右，與左肝管吻合(圖4)。左肝斷面及膽腸吻合處分別置引流管，3根引流管分別引出腹腔固定，拔出trocar，縫合小切口，術(shù)畢。

完全腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間390 min，術(shù)中出血530 ml，術(shù)后27 h肛門(mén)排氣，術(shù)后3、5 d拔出腹腔引流管。術(shù)后1周復(fù)查ALT 126 U/L，AST 68 U/L，ALB 26.5 g/L，總膽紅素102.2 μmol/L，直接膽紅素50.1 μmol/L，TBA 2.3 μmol/L，ALP 494.0 U/L，γ-GT 262.0 U/L。術(shù)后病理：中、低分化腺癌，膽總管切端未見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，肝門(mén)區(qū)未找到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(圖5)。術(shù)后14 d帶T管出院。術(shù)后45 d經(jīng)T管造影吻合口通暢(圖6)，拔出T管。術(shù)后7個(gè)月隨訪：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，體重較術(shù)前增加2 kg;ALT 26 U/L，AST 18 U/L，ALB 36.5 g/L，總膽紅素23.2 μmol/L，直接膽紅素10.3 μmol/L，TBA 2.3 μmol/L，ALP 49.0 U/L，γ-GT 36.0 U/L，腎功能正常，CEA 3.1 μg/L、CA19-9 28.0 U/ml;腹部彩超和CT檢查無(wú)異常。術(shù)后1年因突發(fā)急性心肌梗死死亡。

圖1 MRI示左右肝管匯合處及膽總管上段梗阻 圖2 CT示右肝管擴(kuò)張 圖3 右肝、尾葉切除斷面(箭頭：左肝管) 圖4 左肝管放置T管、肝管空腸吻合 圖5 鏡下可見(jiàn)腺癌成分，腫瘤由中分化腺管和無(wú)腺管區(qū)(低分化)構(gòu)成，在基層內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(HE染色 ×100) 圖6 術(shù)后T管造影示膽腸吻合暢通

2 討論

HCCA也稱(chēng)Klatskin瘤，是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床按Bismuth分型分為：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管；Ⅱ型，腫瘤占據(jù)肝總管及左右肝管匯合部；Ⅲa型，腫瘤累及肝總管、左右肝管匯合部及右肝管；Ⅲb 型，腫瘤累及肝總管、左右肝管匯合部及左肝管；Ⅳ型，腫瘤占據(jù)肝總管和匯合部，并同時(shí)累及左右肝管，但此分型只對(duì)腫瘤與膽管系統(tǒng)的定位有價(jià)值，不能反映出腫瘤與周?chē)渌Y(jié)構(gòu)的關(guān)系及浸潤(rùn)程度，改良T分期彌補(bǔ)這一缺陷。2001年Jarnagin等[2]提出改良T分期，提示T3期患者腫瘤無(wú)法切除，T1、T2期患者大多需聯(lián)合肝葉切除，且發(fā)現(xiàn)修改后T分期與病人的生存時(shí)間顯著相關(guān)。目前，這一分期已經(jīng)被廣大同道所接受和認(rèn)可。

HCCA手術(shù)切除為主要治療方法，根治性切除效果明顯，根治性切除率為23%～37.6%[3]，術(shù)后5年生存率可提高到20%～40%。隨著腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，國(guó)內(nèi)外已有腹腔鏡HCCA根治術(shù)的報(bào)道[4～18]，但Bismuth Ⅲ型HCCA國(guó)內(nèi)僅有16例報(bào)道，國(guó)外僅報(bào)道8例。HCCA Ⅲa根治術(shù)時(shí)需要聯(lián)合切除右半肝及尾葉，手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，開(kāi)腹手術(shù)也極具挑戰(zhàn)性，腹腔鏡下手術(shù)更是如此，增加切除腫瘤肝臟，膽腸間Roux-en-Y吻合重建的難度，因此，要慎重實(shí)施腹腔鏡手術(shù)并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

尾狀葉的膽管支直接匯入肝門(mén)部膽管，且肝門(mén)膽管癌的生物學(xué)特性決定尾狀葉易受累。Nimura等19]研究46例高位膽管癌切除標(biāo)本，尾狀葉膽管的病理陽(yáng)性率達(dá) 95.7%。通常情況下應(yīng)將聯(lián)合尾狀葉切除作為根治性手術(shù)的必要內(nèi)容。Bismuth Ⅲa型HCCA需行右半肝切除或擴(kuò)大右半肝切除術(shù)。擴(kuò)大右半肝切除包括右半肝、Ⅳ段的下部、肝門(mén)板及尾狀葉的全部。HCCAⅢa根治術(shù)的4個(gè)關(guān)鍵步驟：切除腫瘤膽管；清掃肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)(第12組淋巴結(jié)12A、P、B、C、H)；切除肝右葉及右側(cè)尾葉；膽腸間吻合重建。

腹腔鏡下Bismuth Ⅲa型HCCA根治切除術(shù)需要切除腫瘤膽管、清掃區(qū)域淋巴結(jié)、切肝時(shí)的控制出血和Roux-en-Y左肝管空腸間的吻合重建。在出血控制方面，主要采取間斷性肝門(mén)阻斷、CUSA分離顯露肝內(nèi)膽管及靜脈、可吸收夾或鈦夾夾閉血管及縫扎止血等方法。切肝時(shí)，術(shù)者左、右手分別持雙極電凝與CUSA，助手左、右手分別持吸引器及無(wú)損傷鉗，做到邊分離、邊吸引、邊電凝肝創(chuàng)面、邊Hom-o-lok結(jié)扎。肝總管與左肝管分離結(jié)扎后，提起左肝管，于其后方分離顯露門(mén)靜脈分叉處及右支，做到腫瘤R0切除和避免顯露門(mén)靜脈右支、分叉部時(shí)的出血。尾狀葉切除時(shí)，要在腔靜脈與右尾葉的疏松結(jié)締組織間進(jìn)行分離，顯露肝短靜脈時(shí)切勿撕裂出血，Hom-o-lok夾閉。腹腔鏡下Roux-en-Y肝管空腸間的重建[20]，為避免術(shù)后逆行感染的發(fā)生，注意以下三要素：①空腸間的吻合口通常；② Roux-en-Y膽腸吻合的膽支長(zhǎng)度在45 cm為宜[21]；③為確保膽腸吻合口通暢，根據(jù)肝管管壁口徑和厚度選用3-0～5-0可吸收線間斷縫合,并放置T型管支撐。

腹腔鏡的放大作用可在肝門(mén)部相對(duì)狹小的空間進(jìn)行近距離直視操作，清楚顯露并清掃肝門(mén)部淋巴結(jié)，因此，腹腔鏡在肝門(mén)手術(shù)中較開(kāi)腹手術(shù)有優(yōu)勢(shì)[22]，我們贊同這一觀點(diǎn)。超聲刀、LigaSure、CUSA等設(shè)備的應(yīng)用使術(shù)者在腹腔鏡下能夠精細(xì)和靈活的操作，能夠清晰的顯露血管、膽管等管狀結(jié)構(gòu)，便于合理使用結(jié)扎夾，避免或減少切肝時(shí)的出血，同時(shí)使肝外血管 “骨骼化”能徹底完成。我們?cè)诟骨荤RHCCAⅢa根治術(shù)的初步嘗試，體會(huì)到由有豐富腹腔鏡及肝膽外科經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，使用超聲刀、Ligasure、CUSA等先進(jìn)設(shè)備，腹腔鏡HCCAⅢa根治性切除在技術(shù)上是可行的，但由于病例少、開(kāi)展時(shí)間短，尚有待于探索、積累經(jīng)驗(yàn)。