許 寧，郭淑麗，鄔薇娜，于健春，康維明，馬志強(qiáng)，葉 欣，李子建，薛志剛

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科， 北京 100730

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS )是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施，減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)患者加速康復(fù)的計(jì)劃措施。該理念于1997年由丹麥學(xué)者Kehlet首次提出[1]，目前正被大家逐步接受，并已成功應(yīng)用于胃腸、胰腺、骨科、胸科等多個(gè)學(xué)科大手術(shù)的圍手術(shù)期管理，使諸多患者受益[2]。然而，由于部分學(xué)者質(zhì)疑其術(shù)后安全性，導(dǎo)致目前國內(nèi)ERAS的開展并不盡如意。為此，本研究總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院自開展ERAS以來在胃腸道手術(shù)中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及成果，以期為國內(nèi)同行提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年9月至2017年3月，連續(xù)入組在北京協(xié)和醫(yī)院基本外科行胃腸道手術(shù)的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)胃惡性腫瘤及間質(zhì)腫瘤擬行手術(shù)患者；(3)結(jié)直腸腫瘤擬行手術(shù)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)患者；(2)存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良者( 6個(gè)月體重丟失大于10%～15%、白蛋白低于30 g/L)；(3)存在消化道梗阻者；(4)合并嚴(yán)重心肺疾病、臟器功能不全或術(shù)后需返回ICU者；(5)糖尿病病程超過10年且血糖控制不佳者(空腹血糖>10 mmol/L)；(6)合并精神疾病或嚴(yán)重焦慮抑郁者。

1.2 制定圍手術(shù)期護(hù)理方案

在基本外科、麻醉科、手術(shù)室、營養(yǎng)科醫(yī)生和護(hù)理人員的共同探討下，詳細(xì)制定ERAS圍手術(shù)期護(hù)理方案(表1)。

1.3 護(hù)理及觀察指標(biāo)

按ERAS圍手術(shù)期護(hù)理方案護(hù)理患者，總結(jié)并分析患者的一般臨床資料及在ERAS方案指導(dǎo)下的術(shù)后恢復(fù)情況。觀察時(shí)間以患者術(shù)后返至病房時(shí)間為起始點(diǎn)，以小時(shí)為單位計(jì)時(shí)。觀察指標(biāo)包括首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后尿管和胃管拔除時(shí)間、進(jìn)食水時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持途徑和種類、疼痛情況、體重變化、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿意度等。

疼痛評(píng)分：手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后前3 d，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)[4]對(duì)患者進(jìn)行靜息狀態(tài)下疼痛評(píng)分，2次/d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。α取雙側(cè)0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共105例行擇期胃腸道手術(shù)的患者納入本研究，其中男性66例(62.9%)，女性39例(37.1%)，平均年齡(55.9±12.1)歲；胃惡性腫瘤49例(46.7%，49/105)，胃間質(zhì)腫瘤28例(26.7%,28/105)，腸道腫瘤28例(26.7%,28/105)；99例(94.3%,99/105)行腹腔鏡手術(shù)，6例(5.7%,6/105)因間質(zhì)腫瘤過大行全麻開腹腫物切除術(shù)。

表 1 胃腸道患者ERAS圍手術(shù)期護(hù)理方案與傳統(tǒng)護(hù)理方案比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

在ERAS方案指導(dǎo)下，105例患者術(shù)后恢復(fù)情況具體如下：患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間為(20.62±12.24)h；首次排氣時(shí)間為(38.26±21.82)h；術(shù)后留置尿管97例、胃管36例，平均拔除時(shí)間分別為(33.19±35.34)h和(24.18±8.90)h，尿管拔除后，所有患者均自解小便順利，無尿潴留發(fā)生。

患者首次進(jìn)水時(shí)間為(46.60±30.90)h，首次進(jìn)流食時(shí)間為(89.28±49.24)h。使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的患者中，16例(15.2%，16/105)留置經(jīng)皮穿刺空腸營養(yǎng)管，5例(4.7%，5/105)留置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，首次經(jīng)管飼泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的時(shí)間為(27.21±20.14)h；84例(65.7%，69/105)未留置空腸營養(yǎng)管，首次口服腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間為(56.34±29.07)h。83例(79.0%，83/105)給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，22例(21.0%，22/105)給予短肽型制劑?；颊哒w胃腸道耐受性較好，僅22例(21.0%，22/105)出現(xiàn)輕微腹脹，10例(9.5%，10/105)出現(xiàn)腹痛癥狀，停用后可自行緩解，觀察(15.40±2.24) h后，再次給予腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療，患者耐受性好，未再出現(xiàn)腹痛癥狀。

2.3 圍手術(shù)期疼痛情況

105例患者中，1例患者因?qū)μ弁茨褪苄暂^差，遵醫(yī)囑予自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛；9例患者因疼痛評(píng)分僅為(1.5±0.4)分，未使用鎮(zhèn)痛藥物；其余95例患者遵醫(yī)囑予非甾體類鎮(zhèn)痛藥，2次/d，用藥期間5例患者發(fā)生惡心，3例患者發(fā)生嘔吐。具體疼痛評(píng)分見表2。

2.4 體重變化

105例患者入院時(shí)平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.56±3.11)kg/m2，出院時(shí)平均BMI為(22.69±3.00)kg/m2，術(shù)后30 d隨訪時(shí)體重有所回升，平均BMI為(23.38±4.21) kg/m2，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用

ERAS組和本院同期實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理方案組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.8%(5/105)和6.7%(7/105), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中ERAS組患者的并發(fā)癥包括吻合口漏2例，肺部感染2例，胃癱1例；傳統(tǒng)護(hù)理方案組患者并發(fā)癥包括吻合口漏2例，切口感染1例，肺部感染2例，腹瀉2例。相比傳統(tǒng)護(hù)理方案組患者，ERAS組患者平均術(shù)后住院時(shí)間減少[(7.93±4.45 )d比 (9.6±4.5)d,P<0.05]，住院總花費(fèi)亦減少[(42 472±19 028)元 比(51 510±18 462)元,P<0.05]。

表 2 105例胃腸道疾病患者圍手術(shù)期靜息狀態(tài)下疼痛評(píng)分

2.6 患者滿意度

通過ERAS護(hù)理、術(shù)后電話及微信隨訪，患者出院當(dāng)天滿意度(100分比98.75分)及出院后30 d滿意度(100分比98.45分)均略高于本院同期實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理方案患者的滿意度，且98.7%的患者認(rèn)同ERAS理念為患者圍手術(shù)期恢復(fù)帶來的益處。

3 討論

近年來，我國總體醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量水平已得到顯著提升，如何促進(jìn)患者更好、更快地恢復(fù)，始終是大家關(guān)注的焦點(diǎn)[5]。 ERAS流程的規(guī)范應(yīng)用和開展情況，可一定程度反映醫(yī)療及護(hù)理水平。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取一系列措施，降低圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)以加快術(shù)后康復(fù)是ERAS理念的核心，這需要包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)師和護(hù)士多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力，同時(shí)需要患者積極配合并得到家屬的理解與支持。

3.1 加速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理流程有效、可行

本研究發(fā)現(xiàn)，與本院同期傳統(tǒng)護(hù)理方案組患者相比，實(shí)施ERAS的患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率并未增加，而術(shù)后住院時(shí)間縮短。本研究患者術(shù)后平均住院時(shí)間為(7.93±4.45)d，與胡金晨等[6]等對(duì)胃癌患者應(yīng)用ERAS圍手術(shù)期方案的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果相似[腹腔鏡組(6.8±1.1)d，開腹組(8.0±1.6)d]。本研究在充分評(píng)估患者病情的前提下，護(hù)士鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，使患者術(shù)后較早恢復(fù)腸道功能，患者首次排氣時(shí)間優(yōu)于胡金晨等的研究結(jié)果[(38.26±21.82)h比(56.00±11.00)h]及金曉波等[7]的研究結(jié)果[(38.26±21.82)h比(93.6±16.8)h]。此外，本研究中患者尿管拔除時(shí)間為(33.19±35.34)h，亦明顯早于傳統(tǒng)的術(shù)后拔尿管時(shí)間[8]，且拔除尿管后，通過嚴(yán)密觀察和及時(shí)引導(dǎo)患者排尿，無一例尿潴留發(fā)生。研究證實(shí)，早期拔除尿管不僅可降低患者泌尿系逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者痛苦，更利于患者術(shù)后早期下地，避免一系列臥床并發(fā)癥的發(fā)生[9]。由此可見，ERAS理念的應(yīng)用有助于胃腸道患者術(shù)后平穩(wěn)、快速地康復(fù)。

3.2 圍手術(shù)期有效鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后加速康復(fù)的基礎(chǔ)

由于非甾體類鎮(zhèn)痛藥通過抑制中樞前列腺素的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，患者副作用小[10]，本研究對(duì)術(shù)后中重度疼痛患者均遵醫(yī)囑采用非甾體類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，用藥期間對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化疼痛評(píng)估，2次/d。結(jié)果顯示，手術(shù)當(dāng)天9 p.m.疼痛評(píng)分遠(yuǎn)低于王曉杰[11]等的研究結(jié)果(2.24±2.16比 3.97±2.12)，且僅5例患者發(fā)生惡心，3例患者發(fā)生嘔吐。良好的鎮(zhèn)痛體驗(yàn)，大大提高了患者術(shù)后有效咳嗽及早期活動(dòng)的依從性，使得ERAS護(hù)理措施得以順利推進(jìn)。

3.3 關(guān)注出院患者狀況可提高整體護(hù)理效果和患者滿意度

國內(nèi)外多篇關(guān)于ERAS的指南中明確指出，需對(duì)ERAS術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，并為解答疑問提供信息支持[12- 15]。對(duì)于胃腸道手術(shù)患者而言，由于手術(shù)應(yīng)激性創(chuàng)傷、圍術(shù)期限制補(bǔ)液量、早期經(jīng)口進(jìn)食水受限等因素導(dǎo)致部分患者出院BMI低于入院BMI，故重視患者營養(yǎng)情況的評(píng)估和術(shù)后過渡飲食指導(dǎo)尤為關(guān)鍵，不僅住院期間護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察及護(hù)理，出院前向患者及家屬宣教出院注意事項(xiàng)及營養(yǎng)問題亦非常重要。本研究按照ERAS圍手術(shù)期護(hù)理方案，通過出院時(shí)面對(duì)面宣教和出院后微信答疑方式對(duì)患者進(jìn)行了術(shù)后營養(yǎng)指導(dǎo)；此外，對(duì)于19例需帶空腸營養(yǎng)管回家的患者，護(hù)士詳細(xì)向患者及家屬講解了空腸營養(yǎng)管的使用方法及注意事項(xiàng)。結(jié)果顯示，出院后30 d隨訪時(shí)絕大多數(shù)患者體重均有增長，平均BMI與入院時(shí)相當(dāng)。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，仍有患者歸家后不清楚“過渡飲食原則”如何操作，或在飲食過程中由于一次胃腸道不適即對(duì)今后飲食產(chǎn)生過多擔(dān)心和顧慮的情況，但由于其知識(shí)層次較低，在遇到問題時(shí)不知如何尋求幫助，這些因素均會(huì)影響患者經(jīng)口能量攝入，易引發(fā)術(shù)后營養(yǎng)不良問題，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。故在實(shí)施ERAS時(shí)，應(yīng)考慮不同患者的知識(shí)層次，采用多種途徑對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和隨訪，使患者平穩(wěn)渡過術(shù)后恢復(fù)期。此外，本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者對(duì)住院期間護(hù)理和出院后隨訪滿意度均為100分，98.7%的患者認(rèn)同ERAS理念為患者圍手術(shù)期恢復(fù)帶來的益處。建立微信群，及時(shí)解答患者疑問并進(jìn)行相關(guān)專業(yè)指導(dǎo)，提高了延續(xù)護(hù)理的有效性，有利于患者后期康復(fù)，一步提高患者滿意度。

本研究不足之處在于該研究并非嚴(yán)格的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的非ERAS病例對(duì)照組，因此采用回顧性病例分析方法匹配了部分傳統(tǒng)手術(shù)組患者作為對(duì)照。

4 小結(jié)

綜上，多學(xué)科合作的ERAS處理流程在胃腸道手術(shù)的應(yīng)用安全、有效、可行，能加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者疾病體驗(yàn)并提高其滿意度。護(hù)理人員在整個(gè)過程中起到非常重要的作用，但需注意的是，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者出院后的隨訪，為患者提供多方面的醫(yī)療護(hù)理支持。