馮愛芳 程亞麗 王靜 董芳芳

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安710061)

胰十二指腸切除術(shù)是壺腹周圍癌及胰頭癌的常用方法，手術(shù)操作復(fù)雜，時(shí)間長，創(chuàng)傷大，涉及右上腹大部分臟器切除，因而導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥居高不下[1]。此外，胰十二指腸切除術(shù)后可導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫功能異常、營養(yǎng)不良、多器官障礙綜合征和亞種應(yīng)激反應(yīng)。若不有效干預(yù)，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽瘺、胰瘺、感染、出血、胃潴留等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者治療費(fèi)用增加和住院時(shí)間延長[2-6]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善患者免疫功能及營養(yǎng)狀況，縮短住院時(shí)間，減少病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[7-10]。但現(xiàn)階段對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)仍存在諸多爭議，本文對(duì)我院收治的行胰十二指腸切除術(shù)治療的患者進(jìn)行分析，旨在探討腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)胰十二指腸切除患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況、免疫功能、腸功能恢復(fù)及預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年1月～2017年12月期間我院收治的120例行胰十二指腸切除術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，患者均依照入組時(shí)間編號(hào)，并采用隨機(jī)信封法分為A、B和C 3組，每組40例。A組中男性24例，女性16例，年齡40～74歲，平均年齡(56.38±2.02)歲，其中胰腺癌13例，壺腹周圍癌11例，十二指腸癌9例，膽總管癌7例；B組中男性22例，女性18例，年齡41～73歲，平均年齡(55.43±1.98)歲，其中胰腺癌12例，壺腹周圍癌10例，十二指腸癌10例，膽總管癌8例；C組中男性23例，女性17例，年齡40～75歲，平均年齡(57.02±2.33)歲，其中胰腺癌14例，壺腹周圍癌11例，十二指腸癌8例，膽總管癌7例。3組患者性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均經(jīng)病理檢查診斷為胰腺癌、壺腹周圍癌、十二指腸癌或膽總管癌。②患者均經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行治療。 ③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。④無免疫系統(tǒng)性疾病。⑤患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 若患者符合如下任一標(biāo)準(zhǔn)，則將其排除本研究：①患者術(shù)前1周存在感染征象。②患者合并其他器官或多器官功能不全。③NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS≥5分。④主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究，或化驗(yàn)結(jié)果資料不全者。

1.4 治療方法 患者均采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案進(jìn)行干預(yù)，A組術(shù)后12 h內(nèi)開始營養(yǎng)支持，B組24 h內(nèi)開始營養(yǎng)支持，C組48 h后開始營養(yǎng)支持。所有患者術(shù)前均放置液囊空腸導(dǎo)管Ⅰ-A型(浙江省衢州市迅康醫(yī)療器戒有限公司)，術(shù)中將液囊空腸導(dǎo)管的營養(yǎng)管拉至空腸，將營養(yǎng)管外部固定于鼻部。放入體內(nèi)的長度約85～95cm。

營養(yǎng)支持方案：開始營養(yǎng)支持的第1d：20～25ml/h(5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水注射液250ml泵入)；第2d：20～25ml/h(稀釋短肽型營養(yǎng)液500ml)；第3d：20～25ml/h(全濃度短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)；第4～7d：短肽型或整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入，量1000kcal/24h+清流食； 7d后：腸內(nèi)營養(yǎng)逐步減量，低脂飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充。腸內(nèi)營養(yǎng)方案采用循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行干預(yù)，量由少到多，濃度從低到高，速度由慢到快。每次輸注后營養(yǎng)管使用20 ml生理鹽水沖洗，輸注過程中4 h沖洗1次，保持通暢。胰液和膽汁回收過濾后輸入空腸內(nèi)。干預(yù)過程中使用營養(yǎng)泵控制時(shí)間、速度及用量，且均有專職護(hù)士進(jìn)行操作。采用腸內(nèi)營養(yǎng)方案干預(yù)7～10 d，營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用。

1.5 觀察指標(biāo) 患者在術(shù)前和術(shù)后10d時(shí)測量體重，并收集外周空腹靜脈血，分析血漿中白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平，計(jì)算CD4+/CD8+及陽性細(xì)胞百分比，以患者術(shù)前和術(shù)后的體重、ALB、PA、CD4+/CD8+的差值反映患者術(shù)后的恢復(fù)情況；觀察患者首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間及鼻腸營養(yǎng)管拔除時(shí)間。此外,還要記錄患者術(shù)后1～7d內(nèi)肺部感染、切口感染、吻合口瘺和排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況及免疫功能調(diào)查結(jié)果 3組患者術(shù)前與術(shù)后10d時(shí)體重、ALB、PA及CD4+/CD8+的差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間兩兩比較，B組患者體重、ALB、PA及CD4+/CD8+的恢復(fù)狀況顯著好于A、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者營養(yǎng)狀況及免疫功能比較Table 1 Nutritional status and results of immune function

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05；與C組比較，③P<0.05

2.2 3組患者胃腸功能恢復(fù)情況 術(shù)后3組患者肛門排氣時(shí)間、拔除鼻腸管時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間兩兩比較顯示，B組患者肛門排氣時(shí)間、拔除鼻腸管時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于A、C組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者腸胃功能恢復(fù)情況比較Table 2 Results of recovery of gastrointestinal function

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05；與C組比較，③P<0.05

2.3 3組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量 B組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但3組間切口感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口瘺及排空障礙的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者預(yù)后質(zhì)量調(diào)查結(jié)果[n(×10-2)]Table 3 Results of patient outcome

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，采用胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌及壺腹周圍癌時(shí)，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫功能異常和營養(yǎng)不良[11]，患者術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)，造成病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率居高不下[12]。有學(xué)者指出，在圍手術(shù)期采用營養(yǎng)支持方案對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況[13]?，F(xiàn)階段術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可有效刺激患者腸粘膜細(xì)胞的修復(fù)及增殖，避免腸粘膜萎縮變薄，增強(qiáng)腸粘膜屏障功能，避免菌群易位[14]。

胰十二指腸切除術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后長時(shí)間禁食常導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促使患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加重營養(yǎng)不良[15-16]。腸外營養(yǎng)支持是臨床中應(yīng)用較廣的護(hù)理干預(yù)方式，具有較多術(shù)后并發(fā)癥，如代謝性并發(fā)癥、導(dǎo)管性并發(fā)癥、膽汁淤積、肝損傷、腸屏蔽功能損傷、細(xì)菌移位及免疫抑制等，且費(fèi)用常居高不下[17-18]。近年有學(xué)者指出，采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案對(duì)胰十二指腸切除術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，可直接為腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)和能量，保持腸粘膜細(xì)胞功能與結(jié)構(gòu)完整，提高免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間，增加蛋白合成率，提高蛋白水平，降低術(shù)后機(jī)體蛋白消耗，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，阻止腸內(nèi)菌群移位，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于預(yù)防多器官功能障礙和腸源性感染[19-20]。

有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后采用營養(yǎng)支持方案對(duì)行胰十二指腸切除術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)可有效避免消化液丟失，減壓腸胃，避免水、電解質(zhì)平衡紊亂[21]。本研究結(jié)果顯示，相較于12h內(nèi)及48h后開始營養(yǎng)支持干預(yù)，在24 h內(nèi)開始行營養(yǎng)支持干預(yù)者，可顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)其免疫力，提高腸功能，改善預(yù)后質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，在24 h內(nèi)對(duì)患者行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對(duì)其代謝調(diào)理、營養(yǎng)改善及免疫調(diào)節(jié)具有良好作用。手術(shù)創(chuàng)傷可抑制細(xì)胞免疫，在術(shù)后24h內(nèi)采用腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加速腸道內(nèi)相關(guān)激素的合成與分泌，增加消化器官血流量，加速傷口愈合，有利于提高患者免疫力，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。

4 結(jié)論

行胰十二指腸切除術(shù)治療的患者在術(shù)后24h內(nèi)采用腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，可有效提高患者免疫功能及腸功能恢復(fù)時(shí)間，改善預(yù)后質(zhì)量。但本研究樣本數(shù)較少，有待后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本數(shù)深入研究。