羅綺雯 陳國強(qiáng) 張紅衛(wèi) 黎志峰 郭冬梅 余旸弢 林嘉鴻 馬綺文 梁燕芳

(佛山市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東 佛山 528000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis ，RA)是一種以滑膜增生及關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞為特征的關(guān)節(jié)炎，若未能及時(shí)有效地控制滑膜炎病情，將侵蝕肌腱、軟骨甚至骨組織，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)增生、畸形、間隙狹窄甚至功能喪失，具有較高的致殘率[1]。滑膜炎的評(píng)估對(duì)臨床RA病情活動(dòng)及治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)具有重要意義。核磁共振(MRI)可清晰顯示RA 膝關(guān)節(jié)的滑膜增生及血管翳形成、關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)受侵、關(guān)節(jié)囊積液等，為臨床了解RA提供了較有效的影像學(xué)方法。但由于檢查費(fèi)用高、檢查過程復(fù)雜以及某些禁忌癥存在，MRI不能作為一項(xiàng)常規(guī)檢查[2]。由于超聲的高分辨力、無創(chuàng)、無放射性、操作簡(jiǎn)便快捷、短期內(nèi)可以重復(fù)檢查對(duì)比術(shù)前術(shù)后滑膜變化、費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)成為RA病情判斷及隨訪的首選方法[3]。然而國內(nèi)較多的應(yīng)用是超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)病變的診斷，或根據(jù)患者臨床癥狀或骨、軟骨的影像學(xué)改變來進(jìn)行手術(shù)療效分析，而針對(duì)手術(shù)的直接對(duì)象滑膜，卻很少開展超聲的量化評(píng)估，尤其關(guān)節(jié)手術(shù)前后超聲的動(dòng)態(tài)量化評(píng)估鮮有報(bào)道。因此，本文探討應(yīng)用高頻超聲于膝關(guān)節(jié)鏡滑膜病變及滑膜切除術(shù)后評(píng)估病情轉(zhuǎn)歸的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，并在患者及家屬知情同意且簽訂知情同意書的條件下進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年ACR/EULAR修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。②主訴系單側(cè)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，保守治療半年無效。③影像學(xué)改變：MRI明確滑膜炎；B超檢查提示膝關(guān)節(jié)滑膜增生2～3級(jí)的患者(周圍組織如肌腱、骨質(zhì)破壞無～中度)。④膝關(guān)節(jié)平片顯示關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄(平片Larson分期0～2期) 。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非RA引起的滑膜炎。②嚴(yán)重器官病變不能耐受手術(shù)者。③急性感染或惡性腫瘤。④對(duì)相關(guān)藥物過敏者。⑤血肌酐≥2.0 mg/dl，肝功能≥2倍正常上限。⑥體內(nèi)金屬物留存、幽閉恐懼癥等，導(dǎo)致無法進(jìn)行MRI檢查者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年1月～2018年2月年60例在我院經(jīng)超聲和MRI檢查并行膝關(guān)節(jié)手術(shù)聯(lián)用DMARDs口服藥物者作為對(duì)象，其中男性12例，女性18例，年齡30～50歲，平均年齡(40.13±4.29)歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 高頻彩色多普勒超聲選用Philips HD15 、GeVoluson V730、 Acuson512，探頭頻率5～12MHz。患者分別于仰臥位腹側(cè)和側(cè)面掃描、俯臥位背側(cè)掃描、膝關(guān)節(jié)中立位掃描，觀察髕上囊和股四頭肌腱、透明軟骨及股骨關(guān)節(jié)軟骨、相關(guān)韌帶及半月板等。

1.2.2 MRI檢查 MRI設(shè)備為Gyroscan Intera 1.0T(由PHLIPS公司提供)。正交選用頸線圈，對(duì)矢狀面及橫斷面選用自旋回波序列掃描。T1加權(quán)的TR/TE在矢狀面為450/15ms，T2加權(quán)的TR/TE在矢狀面及橫斷面為3500/110ms，設(shè)定層厚為5mm，間距為0.5mm，磁場(chǎng)強(qiáng)度為0.35 Tesla，進(jìn)行病變膝關(guān)節(jié)掃描。

1.2.3 ESR、CRP、CCP、RF檢測(cè) 采集靜脈血，離心獲得血清；ESR采用魏氏法檢測(cè)；CRP采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法；CCP采用ELISA法；RF采用乳膠凝集法。記錄各檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 軟骨病變 MRI檢查結(jié)果由2名副主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，分為：0級(jí)，MRI顯示關(guān)節(jié)軟骨信號(hào)均勻，厚度正常，關(guān)節(jié)軟骨表明光整；Ⅰ級(jí)，關(guān)節(jié)軟骨厚度增加，部分軟骨信號(hào)降低，關(guān)節(jié)軟骨表面光整；Ⅱ級(jí)，關(guān)節(jié)軟骨局部形態(tài)不規(guī)則、表面毛糙，軟骨厚度未見明顯改變；Ⅲ級(jí)，關(guān)節(jié)軟骨厚度不均勻改變；Ⅳ級(jí)，關(guān)節(jié)軟骨局部缺損，骨質(zhì)部分暴露。超聲檢查結(jié)果由2名副主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，分為：0級(jí)，軟骨光滑表面與軟骨下骨質(zhì)面之間的接近無回聲區(qū)；Ⅰ級(jí)，局部關(guān)節(jié)軟骨厚度增加，軟骨回聲增多，軟骨表面尚光整；Ⅱ級(jí)，關(guān)節(jié)軟骨局部形態(tài)不規(guī)則、表面毛糙，軟骨厚度未見明顯變薄；Ⅲ級(jí)，關(guān)節(jié)軟骨厚度不均勻改變；Ⅳ級(jí)，關(guān)節(jié)軟骨局部缺損，部分骨質(zhì)暴露。

1.3.2 滑膜厚度測(cè)量 于治療前及治療后1、3、6、14個(gè)月使用高頻超聲及MRI進(jìn)行滑膜厚度測(cè)量。

1.3.3 病情評(píng)估 于治療前及治療后1、3、6、14個(gè)月檢查ESR、CRP、RF、CCP水平， 行VAS評(píng)分和Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]。

1.3.4 相關(guān)性評(píng)定 高頻超聲測(cè)量滑膜厚度數(shù)值的變化與臨床觀測(cè)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲與MRI對(duì)RA患者軟骨病變的分期結(jié)果比較 術(shù)前高頻超聲與MRI對(duì)RA患者軟骨病變分期結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 高頻超聲與MRI對(duì)RA患者軟骨病變的分期結(jié)果比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of the results of high frequency ultrasound and MRI in the staging of cartilage lesions in RA patients

2.2 兩種檢查方法對(duì)治療前后滑膜厚度測(cè)量結(jié)果比較 治療前及治療后6、14個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在治療后1、3個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

Table2Comparisonoftheresultsofthemeasurementofthethicknessofthesynovialmembranebeforeandaftertreatmentwithtwomethodsofexamination

診斷方法n治療前治療后1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月14個(gè)月高頻超聲605.30±0.302.14±0.152.26±0.162.91±0.193.06±0.20MRI檢查605.23±0.342.20±0.102.39±0.132.98±0.173.10±0.17t2.93154.14243.59473.05012.2539P0.07260.04140.04850.06120.0871

2.3 治療前后相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 治療后患者ESR、CRP、CCP水平、VAS評(píng)分及RF陽性率均低于治療前(P<0.05)；治療后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，見表3。

表3 患者治療前后相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較Table 3 The related indexes before and after treatment

注：與治療前相比，①P<0.05，②P<0.05

2.4 高頻超聲測(cè)量數(shù)值變化與其他測(cè)量指標(biāo)的相關(guān)性分析 高頻超聲測(cè)量滑膜厚度變化與ESR、RF陽性率、CCP呈正相關(guān)(P<0.05)；高頻超聲測(cè)量滑膜厚度與Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；高頻超聲測(cè)量滑膜厚度與CRP、VAS評(píng)分無相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

2.5 不同膝關(guān)節(jié)滑膜厚度與臨床指標(biāo)的關(guān)系 ESR、CCP、VAS評(píng)分隨滑膜厚度增高而增高，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分隨滑膜厚度增高而降低(P<0.05)；治療后6個(gè)月，滑膜厚度低的患者ESR、CCP、VAS評(píng)分較低，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高(P<0.05)，見表5。

表4高頻超聲測(cè)量滑膜厚度變化與其他測(cè)量指標(biāo)的相關(guān)性分析

Table4Correlationanalysisbetweenthechangesofthethicknessofthesynovialmembraneandothermeasurementindexesbyhighfrequencyultrasound

指標(biāo)rP滑膜厚度1.0670.051ESR0.6620.044CRP0.5470.056RF陽性率0.7750.033CCP0.6130.047VAS評(píng)分0.4410.065Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分-0.6520.043

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)在我國的患病率為0.2%～0.4%，具有較高的致殘率[6]。研究發(fā)現(xiàn)，RA發(fā)病與遺傳、感染、性激素等有一定關(guān)系，可通過自身抗原的出現(xiàn)、免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)異常等多種途徑使體內(nèi)自身反應(yīng)性T、B細(xì)胞異常激活所致[7]。RA的病理主要有滑膜襯里細(xì)胞增生、間質(zhì)大量炎性細(xì)胞浸潤，以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等[8]。既往RA的診斷依賴X線檢查，但X 線檢查并不能全面地評(píng)估RA 的臨床狀態(tài)，尤其不能表明是否有滑膜炎的存在。核磁共振可清晰顯示RA膝關(guān)節(jié)的滑膜增生及血管翳形成等情況，但因檢查費(fèi)用貴及某些禁忌癥，不能作為一項(xiàng)常規(guī)檢查。關(guān)節(jié)鏡作為一種直觀的診斷技術(shù)，被視為滑膜炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能在不影響自然解剖條件下，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)病變的診斷和手術(shù)處理，但屬有創(chuàng)檢查方法，亦不能作為常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目[9-10]。在美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)2010年發(fā)布的RA新分類標(biāo)準(zhǔn)中，首次將超聲列為判斷滑膜炎的方法[11]。本研究結(jié)果顯示，高頻超聲與MRI檢查對(duì)術(shù)前膝關(guān)節(jié)軟骨病情評(píng)估無顯著差異(P>0.05)，說明高頻超聲應(yīng)用于術(shù)前膝關(guān)節(jié)軟骨病情評(píng)估具有重要意義。

表5 不同膝關(guān)節(jié)滑膜厚度與臨床指標(biāo)的關(guān)系Table 5 The relationship between the thickness of the knee joint synovium and the clinical index

注：與治療前相比，①P<0.05，②P<0.05；與治療后滑膜厚度>4.3mm 相比，③P<0.05;與治療后滑膜厚度4.30～2.40mm相比，④P<0.05

臨床研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，多數(shù)RA患者所接受的規(guī)范化改善病情抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)治療，能抑制與免疫反應(yīng)有關(guān)細(xì)胞的增殖和功能，降低抗體免疫反應(yīng)，可以部分達(dá)到控制RA病情和延緩關(guān)節(jié)破壞的作用。但藥物治療不能完全阻止關(guān)節(jié)疾病的進(jìn)程，而滑膜病變則被認(rèn)為是關(guān)節(jié)破壞的元兇。膝關(guān)節(jié)為RA最常累及的關(guān)節(jié)之一，其內(nèi)滑膜約占人體總滑膜量的50%以上[14]。膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)能夠緩解關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹，并在一定程度上改善全身癥狀[15]；雖然臨床中一些指標(biāo)對(duì)與膝關(guān)節(jié)病變?cè)\斷具有一定意義，但存在一定的主觀性或不能更準(zhǔn)確地顯示治療前后病變部位滑膜炎癥活動(dòng)情況。高頻超聲檢測(cè)對(duì)滑膜增生的程度、關(guān)節(jié)腔積液、PDUS等與臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果間有顯著的相關(guān)性，能一定程度上反映RA病情的活動(dòng)性，可作為一種簡(jiǎn)單有效地評(píng)價(jià)病情活動(dòng)性方法[16]。本研究中，參照Hartung 等[17]與 Szkudlarek等[18]的方法進(jìn)行了一系列超聲測(cè)量RA滑膜的研究，結(jié)果顯示在治療前及治療后6、14個(gè)月，超聲與MRI對(duì)滑膜厚度的測(cè)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在治療后1、3個(gè)月，超聲檢測(cè)低于MRI檢測(cè)(P>0.05)；治療1個(gè)月與3個(gè)月后結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不符，可能與本研究納入病例較少有關(guān)，需要后續(xù)增加樣本量進(jìn)一步研究；但高頻超聲屬于無創(chuàng)檢查，操作更為方便，可作為臨床首診檢查。

DMARDs是傳統(tǒng)治療RA滑膜炎的口服藥物，關(guān)節(jié)鏡可對(duì)滑膜組織進(jìn)行切除治療。本研究通過對(duì)RA患者DMARDs口服藥物聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜測(cè)量值和其他臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)高頻超聲測(cè)量滑膜厚度與ESR、RF陽性率、CCP呈正相關(guān)，與Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，而與CRP、VAS評(píng)分無明顯相關(guān)性；滑膜厚度低的患者ESR、CCP、VAS評(píng)分較低，而Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高，說明高頻超聲對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)滑膜動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有重要價(jià)值，能夠?yàn)镽A的手術(shù)療效評(píng)估提供新的檢測(cè)手段。

4 結(jié)論

高頻超聲對(duì)RA患者膝關(guān)節(jié)情況具有較好地評(píng)估效果，對(duì)評(píng)估預(yù)后也具有重要意義，且簡(jiǎn)便、快速、動(dòng)態(tài)顯示RA 膝關(guān)節(jié)的滑膜增生等情況，可在臨床推廣應(yīng)用。