劉易隴 楊建科 覃小貌 朱雙燕 鄭卓婷

（1樂山市人民醫(yī)院藥學部 四川 樂山 614000）

（2樂山市人民醫(yī)院檢驗科 四川 樂山 614000）

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡和醫(yī)療費用支出的重要因素[1]。AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，早期明確病原菌類型，針對性選用抗菌藥物是治療關(guān)鍵。為深入了解AECOPD患者呼吸道感染病原菌分布特點，對2017年1月－2018年8月我院AECOPD患者的痰培養(yǎng)結(jié)果進行分析，以期為臨床初治合理選用抗菌藥物提供參考。

1.資料與方法

1.1 患者基本情況

AECOPD患者共190例，其中男性107例，女性83例，年齡43～96歲，平均年齡69±8.83歲。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）[2]診斷標準，且短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的形狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

1.2 標本采集

患者刷牙漱口后，囑用力深咳，咳痰液于無菌痰杯中，無法主動咳出深部痰液的患者可給予負壓抽取或纖支鏡吸痰后放于無菌痰杯中，并及時送檢。

1.3 鑒定方法

所有標本先涂片通過鏡檢篩選，痰標本中白細胞＞25個/低倍鏡，鱗狀上皮細胞＜10個/低倍鏡，或兩者比例大于2.5視為合格標本，并將合格痰標本用MicroScan Walk Away-40 Plus全自動微生物鑒定儀進行分析。

2.結(jié)果

2.1 標本來源分布

AECOPD患者標本來源以痰液標本為主，占96.32%，其次是血液占1.58%、膿液1.05%和其他標本1.05%，提示AECOPD患者標本來源單一，符合疾病取樣特點。

2.2 病原菌種類及構(gòu)成比

共培養(yǎng)出190株病原菌，主要以革蘭陰性菌為主，占90.53%，革蘭陽性菌僅占9.47%。其中非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、木糖氧化無色桿菌）共146株，占76.84%，腸桿菌科細菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌）共47株，占24.74%，各病原體構(gòu)成比及分布情況見表。

表 AECOPD患者感染病原體構(gòu)成比及分布情況

3.討論

COPD是我國第三大致死性因素，預計至2020年，COPD將成為全球死亡原因的第3位，位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位[3]。隨著年齡的增加，COPD的發(fā)病率明顯升高，本研究發(fā)現(xiàn)AECOPD中老年患者占大多數(shù)，提示發(fā)病率與年齡呈相關(guān)性，且男性患者顯著高于女性。目前認為AECOPD發(fā)病因素為多源性，研究顯示80%的AECOPD由感染導致，其中細菌感染最常見，占50%，病毒感染占30%，其余20%由非感染因素導致[4]。因此，有效的抗菌治療可快速清除致病菌，且其免疫調(diào)節(jié)作用亦可有效減輕炎癥、器官損傷，最終減少急性發(fā)作次數(shù)、保護肺功能、減少對癥治療、住院時間、降低治療費用。

AECOPD患者病原菌診斷依靠常規(guī)細菌培養(yǎng)至少需要48小時才能完成，而且常常得到假陰性結(jié)果，臨床工作中AECOPD初始抗感染治療主要依靠經(jīng)驗治療。而了解當?shù)谹ECOPD病原菌分布特點，對初始治療時正確、合理選用抗菌藥物治療至關(guān)重要。

臨床指南通常認為最常見的病原菌是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌[3]，而國內(nèi)多中心研究顯示[5]，AECOPD患者中最常見的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，其次為流感嗜血桿菌，僅有15%為革蘭陽性球菌。本研究結(jié)果顯示，AECOPD患者中主要以革蘭陰性菌感染為主，依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌以及嗜麥芽窄食單胞菌等，而革蘭陽性菌主要以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主。本研究培養(yǎng)出致病菌分布特點與文獻報道有所差異，可能與地區(qū)分布、環(huán)境差異、各地區(qū)抗菌藥物用藥習慣及疾病嚴重程度等有關(guān)。目前臨床普遍存在肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌檢出率過低現(xiàn)象，主要與送檢標本質(zhì)量有關(guān)。由于兩種細菌屬于苛氧菌，標本需保持濕潤，并在1～2h內(nèi)送檢，否則易導致假陰性結(jié)果，從而導致漏診。而有研究提示[6]，中國穩(wěn)定期慢阻肺患者近2/3屬于GOLD Ⅲ、Ⅳ級，往往患者肺功能越差，越容易感染耐藥致病菌，可能與國內(nèi)AECOPD患者中銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌檢出率過高有關(guān)。

綜上所述，臨床上應(yīng)加強痰檢和藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果更合理的選用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生，當無痰檢結(jié)果時，應(yīng)綜合評估患者肺功能損傷程度、疾病嚴重程度、住院史、用藥史等高危因素，并結(jié)合當?shù)夭≡植继攸c，合理選用抗菌藥物。