李 梅，陳慧平，何國香，陳玲玲，刁飛揚，劉嘉茵

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，江蘇 南京 210029)

先天性子宮畸形是造成育齡期女性不孕、流產、早產、胎先露異常、胎兒宮內發(fā)育遲緩的因素之一[1]。因此，正確診斷子宮畸形具有重要的臨床意義。常規(guī)二維超聲對子宮畸形的準確診斷及分型有一定的局限性，確診需聯合子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、腹腔鏡或核磁共振等檢查方法。三維超聲檢查作為一種無創(chuàng)的檢查方法，可獲得子宮冠狀面信息，立體顯示宮腔結構及子宮外形輪廓，從而使子宮畸形的準確診斷及分型成為了可能。本研究對二維超聲檢查提示有先天性子宮畸形的患者進行了經陰道三維超聲檢查,分析三維超聲診斷結果與宮(腹)腔鏡檢查結果的一致性，探討三維超聲成像技術在診斷不同類型的先天性子宮畸形中的應用價值和前景。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2014年1月至2017年12月至南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科行三維超聲檢查，并經宮(腹)腔鏡確診為子宮畸形的患者408例，患者年齡為21～41歲，平均年齡為(28.7±4.2)歲。

1.2方法

對先天性子宮畸形診斷采用修改后的美國生殖協(xié)會(Modified American Fertility Society Class￣ifications，MAFSC)標準[2]，結合女性生殖器官畸形的中國專家共識，具體如下[3]，①正常子宮：三維成像宮腔形態(tài)呈“倒三角”型，宮底肌層輪廓大多向外隆突或向內輕微凹陷，凹陷深度<10mm；②弓形子宮：三維成像宮腔形態(tài)呈“Y”型，宮底部內膜向宮腔內凹陷，凹陷深度<10mm，凹陷內膜頂點與兩側內膜形成的夾角>90°，宮底肌層輪廓同正常子宮；③縱隔子宮：三維成像宮腔形態(tài)呈“Y”型，宮底部內膜向宮腔內凹陷，凹陷深度>10mm，凹陷內膜頂點與兩側內膜形成的夾角<90°，宮底肌層輪廓同正常子宮，縱隔未達宮頸內口為不全縱隔子宮，縱隔達宮頸內口或延伸至宮頸管外口為完全縱隔子宮；④雙角子宮：宮底肌層與子宮內膜均有明顯的凹陷，宮底肌層凹陷深度大于宮壁厚度的50%；⑤單角子宮：子宮橫徑較小，一側宮腔發(fā)育良好，具有輸卵管間質部，三維成像宮腔形態(tài)呈管狀，偏向一側；⑥雙子宮：具有兩個發(fā)育良好的獨立的宮體和宮頸，兩宮頸可完全分開，也可相連；⑦Robert子宮：一種特殊類型的縱隔子宮，宮腔內分隔偏于一側，將該側宮腔完全封閉，使之成為與陰道或對側宮腔不相通的盲腔；⑧陰道斜隔綜合征(obliquevaginal septum syndrom，OVSS)：雙子宮、雙子宮頸、雙陰道，一側陰道完全或不完全閉鎖，多伴閉鎖陰道側的泌尿系統(tǒng)畸形。

對408例患者均使用GE Voluson E10型號超聲診斷儀，探頭采用腔內微凸三維容積探頭(型號RIC 5-9D)，頻率為5～9MHz。常規(guī)選擇在月經前7～10天子宮內膜較厚時檢查?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥?，先進行經陰道二維超聲掃查，全面觀察子宮及雙側附件區(qū)，然后在子宮的正中矢狀切面設定合適的容積框和掃描角度，使容積框盡量包繞整個子宮輪廓，然后固定探頭啟動三維成像模式，獲得滿意的三維容積數據，采用Omni View模式下的Ployline選項，沿子宮內膜線描繪取樣線，微調A、B、C 3個平面，直到獲得滿意的子宮冠狀面后儲存圖像。隨后以宮(腹)腔鏡的檢查結果為金標準，將三維超聲診斷結果與宮(腹)腔鏡結果進行比較分析。

1.3統(tǒng)計學方法

采用Stata 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，以宮(腹)腔鏡診斷結果為標準，計算三維超聲診斷各種子宮畸形的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及Kappa系數。

2結果

2.1子宮畸形408例患者的三維超聲圖像特征

對408例子宮畸形患者經三維超聲Omni View成像模式獲得滿意的冠狀面聲像圖，按聲像圖特征進行分類，診斷為弓形子宮29例(7.11%)，不全縱隔子宮223例(54.66%)，完全縱隔子宮114例(27.94%)，雙角子宮15例(3.68%)，單角子宮19例(4.66%)，雙子宮6例(1.47%)，Robert子宮1例(0.25%)，陰道斜隔綜合征1例(0.25%)。各類子宮畸形的三維超聲圖像特征見圖1。

2.2子宮畸形408例患者的三維超聲與宮(腹)腔鏡結果比較情況

對408例子宮畸形患者經三維超聲檢查后行宮(腹)腔鏡檢查，各類子宮畸形的宮(腹)腔鏡圖像特征見圖2。

將超聲檢查結果與宮(腹)腔鏡結果進行比較，最終診斷結果一致為400例，占98.04%，誤診8例，占1.96%，其中3例不全縱隔子宮誤診為弓形子宮，2例完全縱隔子宮誤診為不全縱隔子宮，2例不全縱隔子宮誤診為完全縱隔子宮，1例不全縱隔子宮誤診為雙角子宮，見表1。

注：A正常子宮；B弓形子宮；C不全縱隔子宮；D完全縱隔子宮；E雙角子宮；F單角子宮；G雙子宮；H為Robert子宮。

圖1不同類型的子宮形態(tài)三維超聲圖像

Fig.1 Three-dimensional sonography images of different types of uterine

注：上為三維超聲圖像，下為宮(腹)腔鏡圖像；A不全縱隔子宮，B雙角子宮，C單角子宮，D雙子宮。

圖2三維超聲與宮(腹)腔鏡下不同類型的子宮形態(tài)

Fig.2 Images of different types of uterine under three-dimensional ultrasound and hysteroscope (laparoscope)

表1 408例子宮畸形患者三維超聲與宮(腹)腔鏡診斷結果比較(n)

2.3不同類型子宮畸形患者的三維超聲診斷準確率評價

將上述不同類型子宮畸形的三維超聲結果進行統(tǒng)計學分析，三維超聲與宮(腹)腔鏡相比，診斷各種類型子宮畸形的Kappa系數分別為：弓形子宮0.94，不全縱隔子宮0.96，完全縱隔子宮0.97，雙角子宮0.96，單角子宮、雙子宮、Robert子宮、陰道斜隔綜合征均為1.00，見表2。

表2 三維超聲診斷各種類型子宮畸形的統(tǒng)計學指標分析

3討論

女性生殖器官是胚胎時期由雙側副中腎管相互融合發(fā)育而成，在胚胎發(fā)育過程中，若受到某些內外因素干擾，可導致副中腎管發(fā)育異常，形成不同類型的子宮畸形，如弓形子宮、縱隔子宮、雙角子宮、單角/殘角子宮、雙子宮、始基子宮、幼稚子宮等。既往文獻報道，在正常人群中子宮畸形的發(fā)生率約為5.5%，在不孕、反復性流產、早產患者中子宮畸形發(fā)生率為12%～27%，其中縱隔子宮最為常見[4]。先天性子宮畸形的準確診斷和分型對于指導不孕癥的治療，預防與子宮畸形有關的流產、早產等孕期并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義[5-6]。

3.1不同檢查方法診斷子宮畸形的優(yōu)缺點

用于診斷子宮畸形的方法有超聲、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、腹腔鏡及核磁共振檢查。子宮輸卵管碘油造影可觀察宮腔形態(tài)及輸卵管是否通暢,但不能觀察子宮的外形輪廓。宮腔鏡顯示宮腔內部縱隔比較直觀，其診斷縱隔子宮的敏感性為93.6%,但不能觀察子宮外部形態(tài),很難鑒別縱隔子宮和雙子宮。腹腔鏡可觀察子宮的外部輪廓，但無法顯示宮腔內部結構，對縱隔子宮的分型較困難[7]。上述三種方法均為有創(chuàng)檢查，不能作為子宮畸形的常規(guī)篩查方法。核磁共振能夠清楚地顯示出子宮內外的圖像，診斷子宮畸形準確率高，但因其成本高且操作復雜，也不適合作為常規(guī)應用。

近年來超聲在診斷子宮畸形中的應用越來越廣泛，二維超聲在診斷子宮畸形上有一定的價值，但二維超聲同時只能顯示子宮矢狀切面及橫斷切面,不能獲得子宮的冠狀面圖像,對于縱隔子宮的分型及弓形子宮、單角子宮的診斷較為困難。三維超聲彌補了二維超聲的不足，可獲得子宮冠狀面圖像，整體顯示宮腔內部結構及宮底外部輪廓，三維超聲還可以直接對宮底部切跡深度及宮腔內縱隔的長度進行測量,為診斷提供了量化標準,為手術治療提供了參考。近年來國內外文獻報道經陰道三維超聲對不同類型子宮畸形的診斷準確率達86%～100%[8-9]，使其在子宮畸形篩查中成為首選方法。

3.2三維超聲診斷各類子宮畸形的準確率

本研究將408例不同類型子宮畸形患者的三維超聲檢查結果與宮(腹)腔鏡結果進行比較，最終總體診斷符合率為98.04%(400/408)，與國內外研究結果相符[10]。本研究中三維超聲診斷不同類型子宮畸形的敏感性、特異性均很高，陰性似然比均很低，其診斷各種類型子宮畸形的Kappa系數為0.94～1.00，說明三維超聲對子宮畸形診斷及分型與宮(腹)腔鏡結果有顯著的一致性。因此，臨床上對于疑似子宮畸形的患者，不需要進行侵入性的宮(腹)腔鏡檢查，通過三維超聲便可診斷出具體子宮形態(tài)，從而指導臨床處理。

本研究中三維超聲檢查與宮(腹)腔鏡不一致的患者為8例，分析其原因：①3例不全縱隔子宮誤診為弓形子宮，其中2例患者因宮腔粘連影響內膜的顯示，從而導致子宮冠狀面三維成像的結果與患者實際情況不符。另1例患者因三維成像過程中角度的偏差造成對宮腔內縱隔凹陷深度的測量不準確影響了最終診斷。②2例完全縱隔子宮誤診為不全縱隔子宮，根據宮腔鏡結果重新審閱存儲的三維圖像后發(fā)現，2例完全縱隔子宮患者的分隔延續(xù)至宮腔下段時極纖細，導致三維成像顯示欠清晰，誤診為不全縱隔子宮。③2例不全縱隔子宮誤診為完全縱隔子宮，宮腔鏡手術記錄顯示該2例不全縱隔子宮的分隔終止于宮頸上方約0.5cm處，而完全縱隔子宮的診斷標準中分隔需達到宮頸內口，三維超聲診斷時忽略了宮頸內口上方細微的誤差而誤判斷為完全縱隔子宮。④1例不全縱隔子宮誤診為雙角子宮，三維冠狀面圖像顯示該患者宮底凹陷深度大于宮壁厚度的50%，符合雙角子宮的診斷標準，但宮(腹)腔鏡聯合檢查時認為宮底部肌層凹陷并不明顯，判斷為縱隔子宮。此外，其他一些病理生理因素，如子宮內膜薄、子宮過度屈曲、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤等也會影響三維超聲診斷的準確性。因此，在三維超聲成像過程中應注意：①檢查時間盡可能選擇在患者月經周期的分泌期，即內膜較厚時進行檢查，使子宮內膜與周圍肌層形成較好的對照，保證成像的質量。②三維圖像的優(yōu)劣建立在二維圖像的基礎上，故二維圖像必須清晰，選擇正中矢狀切面減少成像時角度的誤差。③當子宮過度屈曲時，需施加腹壓改變子宮屈曲度，同時選擇Omni View模式下的Polyline選項描繪子宮內膜形態(tài)，改善成像效果。

綜上所述，經陰道三維超聲不但能夠發(fā)現子宮畸形，還能根據其聲像圖特征對子宮畸形進行準確分類，判斷其異常程度，從而指導臨床處理。由于其無創(chuàng)、簡便、準確度高、重復性好，診斷子宮畸形明顯優(yōu)于其他檢查方法。因此，三維超聲可作為診斷先天性子宮畸形的首選檢查。