文 亮,謝曉潔,楊亞英,韓 丹,趙 衛(wèi)

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院影像科,昆明 650000

在臨床專業(yè)實習生的出科考試中,我們注意到學生讀片時發(fā)現(xiàn)病變的能力較差。這可能與非影像專業(yè)學生用于學習影像的時間少、閱片量少,不熟悉正常與異常影像的區(qū)別有關?？紤]到這部分學生將來工作后會接觸許多影像資料,夯實對他們的教學效果顯得尤為重要。我們嘗試采用給予讀片列表的方式,觀察是否能快速、有效的幫助學生讀片時發(fā)現(xiàn)病灶、減少漏診。由于X線胸片是臨床工作中最常接觸的影像資料之一[1],因此我們擬從胸片著手進行研究。

1 方法

1.1 研究對象

40名即將出科的臨床專業(yè)本科實習生,隨機分成兩組,每組20人。

1.2 讀片列表與反饋表

該院影像科2名高級職稱胸部組專家在參考國外類似列表[2]的基礎上、結(jié)合我國的影像教學實際情況,以簡明、全面、易用的原則修改擬定出讀片診斷列表(如表1所示)。包括三部分:解剖結(jié)構(包含患者信息)、常犯錯誤、易漏診斷。

表1 讀片診斷列表

我們要求有讀片列表組學生讀片后反饋三個問題:該列表多大程度上增加了讀片時長?該列表多大程度上有助于讀片?將來是否會用類似列表幫助讀片?對無讀片列表組學生要求反饋一個問題,將來臨床讀片實踐中用到該列表的可能性?反饋以0～5個選項進行選擇答復。

1.3 讀片

兩組學生均在PACS上讀18份相同的胸片,胸片病灶情況為:正常胸片、單病灶胸片9張(1或2個病灶),多病灶胸片9張(3個以上病灶)。為了最大程度地模擬臨床實踐,學生被要求在1 h內(nèi)讀完所有胸片,但只要求簡單描述哪些部位有異常,如果沒有異常則寫“未見異常”;不給臨床病史、無須下診斷。讀片結(jié)果記錄為每發(fā)現(xiàn)一處病灶且描述正確得1分,指出病灶部位但描述不正確得0.5分。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20軟件對數(shù)據(jù)進行分析:數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布,采用曼—惠特尼U檢驗,以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。取r值為檢驗功效,r由Z值除以樣本含量開方得到。r＝0.3為中等有效,r＝0.5為明顯有效。

2 結(jié)果

多病灶胸片的讀片結(jié)果顯示:兩組差異具有統(tǒng)計學意義(U＝113.5,Z＝－2.01,P＝0.04,r＝－0.31),有讀片列表組學生較無列表組發(fā)現(xiàn)了更多病灶;單病灶胸片、正常胸片結(jié)果顯示,兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(U＝190.0,Z＝－0.16,P＝0.89,r＝－0.03;U＝180.5,Z＝－0.60,P＝0.55,r＝－0.10)。如表2所示。

表2 兩組學生對三類胸片的讀片正確率(M)與標準差(SD)

反饋結(jié)果顯示,學生均認為該讀片列表有助于讀片,但有相當數(shù)量的學生(n＝8,40%)認為這會使得讀片時間顯著增加。實驗組的大部分學生(n＝17,85%)傾向于會在臨床實踐中用到該列表。而所有對照組組學生均傾向于采用列表幫助自己的讀片實踐,如表3 所示。

表3 學生對讀片列表的反饋

3 討論

醫(yī)療工作中以列表形式將流程簡明化是常用的作法[3],且國外已有報道表明采用診斷列表有助于減少各個層次醫(yī)師的診斷錯誤,尤其是缺乏經(jīng)驗的低年資醫(yī)師[4-5]。但對影像學診斷列表將其用于輔助醫(yī)學生讀片在國內(nèi)尚未見報道。為了快速而有效地幫助學生減少讀片漏診情況,我們研究觀察診斷讀片列表在學生讀片中的作用。

由以往的經(jīng)驗提示:對于多病灶胸片,學生往往滿足于發(fā)現(xiàn)一兩處病灶而漏掉其他。所以,該次研究重點放在多病灶胸片,其數(shù)量占一半(9,50%)。結(jié)果顯示,盡管對于正常胸片和單病灶胸片兩組學生的讀片結(jié)果并無統(tǒng)計差異,但多病灶胸片實驗組學生發(fā)現(xiàn)病灶的數(shù)量明顯多于對照組,差異有統(tǒng)計意義(P＝0.04)。這個結(jié)果與國外研究的結(jié)論類似[6-7]。臨床實踐中,漏掉一個有價值的影像改變對患者來說可能是致殘甚至是致命的。如果利用讀片列表能幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)更多病灶就可能將漏診減少到盡可能低的水平,從而最大程度地保證醫(yī)療安全。我國目前的醫(yī)療錯漏診情況不容樂觀[8-9],尤其是近年來患者數(shù)量越來越多,醫(yī)師數(shù)量遠未跟上患者數(shù)量的增加,導致工作負荷明顯增加、疲勞工作十分常見。這種工作狀態(tài)下更容易發(fā)生錯漏診。此背景下讀片醫(yī)師尤其是缺乏經(jīng)驗的低年資醫(yī)師如果手頭有一個可以參考的讀片列表用于查缺補漏,無疑對提高診斷信心、增加醫(yī)療安全是有幫助的。這也是該研究的最終目標。

然而,多查看一個列表可能會多增加醫(yī)師的讀片時間,這在實驗組的學生反饋中有明顯體現(xiàn)。盡管“若能減少重要影像改變的漏診,多花點時間也能接受”,但我們認為,如果讀片列表的內(nèi)容能夠進一步簡明又能兼顧全面的話,或許能從一定程度上減少額外的時間花費。針對不同情況的不同列表也有利于進一步提高讀片效率[2,10]。另外,該列表除了能用于臨床實踐外還可用于影像教學。在教學中,學生讀片時間的延長不會影響臨床工作,完全可以接受;而且,在讀片過程中經(jīng)過反復查看列表項目后,逐漸熟悉了列表內(nèi)容就可以逐步減少查看列表的時間,甚至達到無需查看列表的水平。反復應用讀片列表有助于學生記憶讀片內(nèi)容并訓練出規(guī)范、系統(tǒng)的讀片習慣[11],為將來的臨床實踐打下良好基礎。

該研究樣本量小,側(cè)重于觀察多病灶胸片的讀片效果。今后需要進一步應用更大樣本研究讀片列表,從而提高診斷單病灶及正常圖片的效能。

總之,診斷讀片列表有助于學生發(fā)現(xiàn)更多胸片病灶,在臨床和教學工作中都有潛在應用價值。