張弓　李松軍　董杰

[摘要]目的 比較股骨頸加壓鎖定骨板與空心拉力螺釘治療青年股骨頸骨折的效果。方法 選取遵義醫(yī)學(xué)院附屬第五（珠海）醫(yī)院2013年1月～2016年3月收治的60例青年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者手術(shù)意愿將其分為觀察組（34例）和對(duì)照組（26例）。觀察組采取股骨頸加壓鎖定骨板治療，對(duì)照組采取空心拉力螺釘治療。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 股骨頸加壓鎖定骨板治療青年股骨頸骨折具有減少骨折愈合時(shí)間、早期功能鍛煉、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]青年股骨頸；股骨頸加壓鎖定骨板；空心拉力螺釘

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（a）-0025-04

Effect comparison of femoral neck compression locking bone plate and cannulated compression screw in the treatment of young femoral neck fracture

ZHANG Gong LI Song-jun DONG Jie

The First Department of Orthopedics， the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College （Zhuhai）， Guangdong Province， Zhuhai 519100， China

[Abstract] Objective To compare the effects of femoral neck compression locking bone plate and cannulated compression screw in the treatment of young femoral neck fracture. Methods A total of 60 cases of young femoral neck fractures undergoing surgeries from January 2013 to March 2016 in the Fifth Afiliated Hospital of Zunyi Medical College （Zhuhai） were selected and divided into the observation group （34 patients） and the control group （26 patients） according to their surgical intention. The observation group was treated with femoral neck compression locking bone plate， the control group was treated with cannulated compression screw. The operative time， intraoperative bleeding volume， fracture healing time， the postoperative hip joint function score （Harris hip score） after 6 months and 12 months， the incidence of postoperative complications were compared. Results The oprerative time in the observation group was longer than that in the control group， while the intraoperative bleeding volume in the observation group was more than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. The postoperative fracture healing time in the observation group was shorter than that in the control group， the Harris hip score for 6 months after surgery and the incidence of postoperative complications in the observation group were lower than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. There were no significant differences in Harris score between the two groups for 12 months after surgery （P>0.05）. Conclusion Femoral neck compression locking plate in the treatment of youth femoral neck fracture can reduce fracture healing time， achieve early functional exercise and less complications. This technique is worthy of clinical application.

[Key words] Young femoral neck； Femoral neck compression locking bone plate； Cannulated compression screw

股骨頸骨折占成人骨折3.6%[1]，多發(fā)生在中老年人，與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)量下降有關(guān)，而在青年患者中，股骨頸骨折往往需要較大暴力才會(huì)引起[2]，且不穩(wěn)定型多見(jiàn)。股骨頸骨折自1827年被報(bào)道后，一直是臨床研究熱點(diǎn)，股骨頸骨折導(dǎo)致的股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合，被臨床稱為“尚未解決的骨折”[3]。對(duì)于青年股骨頸骨折，目前傳統(tǒng)的治療方案為3枚空心拉力螺釘閉合復(fù)位固定，具有切口小，創(chuàng)傷小，不干擾局部血供的優(yōu)勢(shì)[4]，但存在螺釘退釘、切出、骨折再移位、髖內(nèi)外翻畸形等較高的并發(fā)癥，進(jìn)一步導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換的概率增加，給青年患者帶了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)壓力。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于青年股骨頸骨折的治療方案多樣化，包括經(jīng)皮加壓鋼板、股骨近端空心釘鎖定鋼板、空心釘聯(lián)合帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣等[5-8]，目的均為進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。我院采取股骨頸加壓鎖定骨板治療青年股骨頸骨折，取得滿意療效，并與空心拉力螺釘療效相對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取遵義醫(yī)學(xué)院附屬第五（珠海）醫(yī)院2013年1月～2016年3月收治的60例青年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，其中男性37例，女性23例；年齡23～52歲，平均（34.26±6.05）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～55歲；②術(shù)前均行CT檢查確診為完全骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<20或>55歲；②合并股骨頭或轉(zhuǎn)子下等骨折；③內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；④拒絕手術(shù)者；⑤病理性骨折；⑥陳舊性骨折。本研究經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。根據(jù)患者手術(shù)意愿將其分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=26），兩組的年齡、性別、骨折部位分類(lèi)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

觀察組采用股骨頸加壓鎖定骨板，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取平臥位，雙下肢置于骨科牽引床，健側(cè)肢體屈曲外展，患肢內(nèi)旋、內(nèi)收、牽引復(fù)位，C形臂透視正位顯示股骨頸骨折對(duì)位對(duì)線良好，股骨頸長(zhǎng)度恢復(fù)，透視側(cè)位顯示，雙“S”曲線出現(xiàn)。術(shù)前于體外克氏針透視定位進(jìn)針點(diǎn)及方向，維持牽引床牽引，患肢常規(guī)消毒鋪巾后，于患肢股骨大轉(zhuǎn)子尖近端1 cm處向股骨頭方向打入2枚直徑1.5 mm克氏針臨時(shí)固定股骨頭[9]；于術(shù)前定位處，沿股骨軸線向遠(yuǎn)端做切口，長(zhǎng)約5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下及闊筋膜，鈍性分離至骨面，放置股骨頸加壓鎖定骨板于股骨近端外側(cè)，于骨板克氏針臨時(shí)固定孔打入2枚直徑1.5 mm克氏針臨時(shí)固定，再次C形臂透視骨板位置良好后，先擰入遠(yuǎn)端普通螺釘，近端螺釘在導(dǎo)向器引導(dǎo)下打入2枚7.3 mm直徑拉力螺釘及1枚7.0 mm鎖定空心拉力螺釘，確定拉力螺釘?shù)穆菁y位于骨折線近端，再次C形臂透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，確認(rèn)螺釘及骨板位置滿意，沖洗切口后依次關(guān)閉。常規(guī)不放置引流。

對(duì)照組采用空心拉力螺釘組，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取平臥位，雙下肢置于骨科牽引床，健側(cè)肢體屈曲外展，患肢內(nèi)旋、內(nèi)收、牽引復(fù)位，C形臂透視正位顯示股骨頸骨折對(duì)位對(duì)線良好，股骨頸長(zhǎng)度恢復(fù)，透視側(cè)位顯示，雙“S”曲線出現(xiàn)。術(shù)前于體外克氏針透視定位進(jìn)針點(diǎn)及方向，維持牽引床牽引，患肢常規(guī)消毒鋪巾后，常規(guī)于患肢股骨大轉(zhuǎn)子尖近端1 cm處向股骨頭方向打入2枚直徑1.5 mm克氏針臨時(shí)固定股骨頭；于術(shù)前定位處，保持頸干角135°、前傾角15°向股骨頸方向倒“品”字打入3枚空心拉力螺釘，C形臂透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，確認(rèn)螺釘位置滿意。

兩組術(shù)后第2天復(fù)查X線片，術(shù)后1周，股四頭肌等長(zhǎng)及等張鍛煉；術(shù)后2周可坐起，足跟部不離開(kāi)床面鍛煉下肢肌肉功能及踝、膝關(guān)節(jié)功能；術(shù)后3周拄拐不負(fù)重下地鍛煉；定期復(fù)查X線片，見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)后部分負(fù)重鍛煉。3個(gè)月后可逐步棄拐至完全負(fù)重鍛煉。術(shù)后1～2年拆除內(nèi)固定。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間（切皮至縫合結(jié)束）、出血量（依據(jù)麻醉單記錄）、骨折愈合時(shí)間（影像學(xué)檢查顯示骨折線模糊）、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）（Harris評(píng)分是用來(lái)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的方法，滿分100分，≥90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分為差）、術(shù)后并發(fā)癥[退（斷）釘、股骨頭壞死、骨折不愈合]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1納入患者的治療及隨訪情況

60例患者均手術(shù)順利，術(shù)中麻醉滿意，均順利出院，未見(jiàn)感染。所有患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均（12.5±4.5）個(gè)月。

2.2兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后Harris評(píng)分比較

觀察組的骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分與術(shù)后6個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5典型病例

患者郭某，女，32歲，因“高處摔落致左髖部疼痛、活動(dòng)受限2 h余”于2016年10月21日就診。入院后行骨盆X線片及髖關(guān)節(jié)CT明確診斷為左股骨頸骨折（頭下型），完善圍術(shù)期檢查，未見(jiàn)手術(shù)禁忌證，告知患者病情及手術(shù)治療方案后，患者選擇股骨頸加壓鎖定骨板治療。于2016年10月23日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股骨頸骨折閉合復(fù)位股骨頸加壓鎖定骨板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中使用克氏針臨時(shí)固定股骨頭防止近端旋轉(zhuǎn)（圖1），手術(shù)順利。術(shù)后第2天復(fù)查X線片（圖2）顯示，股骨頸骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置好，牢固無(wú)松脫。術(shù)后2周拆線出院，3周拄拐不負(fù)重鍛煉，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片顯示骨痂已生長(zhǎng)（圖3），予以棄拐后負(fù)重鍛煉。目前隨訪至術(shù)后16個(gè)月未見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

自1827年首例股骨頸骨折被法國(guó)醫(yī)生Brulatour報(bào)道后，目前關(guān)于股骨頸骨折的治療文獻(xiàn)已達(dá)到2萬(wàn)篇[10]。股骨頸骨折在既往的報(bào)道中，多為老年患者，而隨著社會(huì)工業(yè)的發(fā)展及體育競(jìng)技的進(jìn)步，股骨頸骨折在青年患者的比例在逐步提高，并且由于股骨頸解剖特點(diǎn)的特殊性，對(duì)于青年的股骨頸骨折，往往是高能量或暴力損傷所致，且多為移位型骨折，影響股骨頭的血供，易出現(xiàn)股骨頭缺血壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥，因此，青年股骨頸骨折的治療具有其特殊性，不能像老年患者一樣常規(guī)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)于青年患者來(lái)說(shuō)該疾病是災(zāi)難性后果[11-13]，可以極大地降低青年患者的生活質(zhì)量，且有巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

目前治療青年股骨頸骨折的傳統(tǒng)方案為閉合復(fù)位后3枚空心拉力螺釘成倒“品”字固定，由于其空心的特性，置入股骨頸頭后，可起到減壓的作用，3枚空心拉力螺釘成倒“品”字固定可起到防旋的作用，半螺紋的拉力螺釘起到加壓作用[15]；但由于空心拉力螺釘?shù)陌殉至^小，往往會(huì)出現(xiàn)退釘及斷釘?shù)暮蠊?，進(jìn)而導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合、股骨頭缺血性壞死等諸多并發(fā)癥[16-18]。鑒于此，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者開(kāi)始嘗試股骨頸加壓鎖定骨板來(lái)治療青年股骨頸骨折。

本研究結(jié)果顯示，股骨頸加壓鎖定骨板的骨折愈合時(shí)間短于空心拉力螺釘，術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于空心拉力螺釘，兩組末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在術(shù)后并發(fā)癥方面，明顯少于空心拉力螺釘組。研究顯示，股骨頸加壓鎖定骨板是在空心拉力螺釘?shù)幕A(chǔ)上發(fā)展來(lái)的治療股骨頸骨折的新型內(nèi)固定器械[19]，其近端3枚鎖定孔保留了空心拉力螺釘?shù)埂捌贰弊值姆佬龢?gòu)造，并且在此基礎(chǔ)上，將3枚螺釘固定的力量集中到一體，能對(duì)骨折端進(jìn)一步加壓，固定可靠，解決了原有空心拉力螺釘把持力不足的問(wèn)題，因此認(rèn)為加壓鎖定骨板可靠的靜態(tài)穩(wěn)定性力學(xué)性能可能是促進(jìn)骨折早期愈合的原因之一，能夠增加骨折愈合率，減少股骨頭壞死，又避免空心螺釘固定退釘現(xiàn)象。骨折早期的愈合不僅減輕患者的疼痛，而且可允許術(shù)后更早地進(jìn)行功能鍛煉，改善髖關(guān)節(jié)功能；加壓鎖定骨板組術(shù)中所用鎖定孔導(dǎo)向器打入導(dǎo)針，由鎖定孔及骨板自行控制頸干角135°，可減少術(shù)中透視次數(shù)，降低患者及醫(yī)護(hù)人員的輻射傷害[20]。但是加壓鎖定骨板組因需要開(kāi)放手術(shù)操作，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血多于對(duì)照組，這也是本研究的不足之處，通過(guò)臨床熟練操作，可有效縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血。

綜上所述，股骨頸加壓鎖定骨板在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面對(duì)比傳統(tǒng)3枚空心拉力螺釘并不占優(yōu)勢(shì)，但是在術(shù)后骨折愈合時(shí)間、術(shù)后早期功能鍛煉及早期髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥方面較空心拉力螺釘具有較大優(yōu)勢(shì)。股骨頸加壓鎖定骨板能縮短骨折愈合時(shí)間，使患者早期開(kāi)始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：155-159.

[2]楊偉臻，張劍鋒，李文琴，等.青壯年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的多元相關(guān)性分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（1）：71-75.

[3]Dickson JA.The unsolved fracture：a protest against defeatism[J].J Bone Joint Surg Am，1953，35（4）：805-822.

[4]彭方成，王賢月，王鵬，等.股骨近端空心釘鎖定板內(nèi)固定治療成人股骨頸骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015， 30（12）：1305-1306.

[5]林振恩，鄭竑，陳學(xué)生，等.改良閉合復(fù)位技術(shù)治療股骨頸骨折療效分析[J].中國(guó)骨傷，2018，31（2）：115-119.

[6]張學(xué)全，樊仕才，黎惠金，等.帶旋髂深血管髂骨瓣和股方肌骨瓣移植治療青壯年 Garden Ⅲ-Ⅳ型股骨頸骨折的比較[J].中國(guó)骨傷，2015，28（9）：802-807.

[7]桂景雄，王小平，鄧志成，等.閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)加壓空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的臨床觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，15（4）：367-368.

[8]曾劍文，張華亮，謝建軍，等.青壯年股骨頸骨折股骨近端空心釘鎖定鋼板固定效果評(píng)價(jià)[J].武警醫(yī)學(xué)，2016，27（1）：20-22.

[9]張英澤.股骨頸骨折治療方案選擇策略與進(jìn)展[J].中國(guó)骨傷，2015，28（9）：781-783.

[10]Brulatour.The particulars of a case of fracture of the neck of the femur[J].Med Chir Trans 1827，13（Pt 2）：513-515.

[11]劉粵，鄭士偉，劉樹(shù)義，等.三枚空心釘與動(dòng)力髖螺釘結(jié)合空心釘治療青壯年股骨頸骨折的比較研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24（9）：1149-1150.

[12]趙世昂.股骨近端空心釘鎖定鋼板治療青壯年股骨頸骨折患者效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2018，24（1）：129-130.

[13]楊維和，田曉舜，李百通，等.空心加壓螺釘與股骨頸鎖定接骨板治療中青年股骨頸GardenⅠ、Ⅱ骨折的臨床療效[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018， 24（1）：202-205.

[14]Pauyo T，Drager J，Albers A，et al.Management of femoral neckfractures in the young patient：a critical analysis review[J].World J Orthop，2014，5（3）：204-217.

[15]樓宇梁，洪建軍，余可和，等.不同直徑空心釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折療效分析[J].中國(guó)骨傷，2015，28（9）：792-795.

[16]王滿宜，危杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問(wèn)題與新概念[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（1）：5-9.

[17]陳俊，賈敘鋒，陳帥.股骨近端空心釘鎖定板與傳統(tǒng)空心釘治療股骨頸骨折的療效[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（35）：60-62.

[18]曾永吉，廖蓮梅，丁洪.年輕患者移位型股骨頸骨折復(fù)位方式的比較研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（2）：58-61.

[19]武潮.股骨頸加壓鎖定骨板在股骨頸骨折中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（2）：1123.

[20]謝建軍，曾劍文，付劍平，等.股骨近端空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，10（2）：943-945.

（收稿日期：2018-05-14 本文編輯：祁海文）