寧曉曲 陸利

[摘要] 目的 探討結(jié)腸漏評分系統(tǒng)（CLS）在診斷左半結(jié)直腸癌（LSCC）切除術(shù)術(shù)后吻合口漏（AL）高?；颊咧械膽?yīng)用價值。 方法 回顧性分析300例行LSCC切除術(shù)的中國北方患者資料，二項Logistic回歸分析CLS評分與術(shù)后AL發(fā)生的相關(guān)性；受試者工作曲線（ROC曲線）分析CLS評分預(yù)測術(shù)后發(fā)生AL的靈敏度和特異度，構(gòu)建其最佳診斷臨界值。 結(jié)果 未發(fā)生AL患者CLS評分（4.27±3.15）分，顯著低于發(fā)生AL患者CLS評分（15.34±6.21）分（P<0.05）；使用CLS評分預(yù)測術(shù)后發(fā)生AL的OR值2.8（95%CI：1.59～4.83；P<0.001）、靈敏度94.23%、特異度87.54%、AUC0.951（95% CI：0.920～0.993），診斷術(shù)后AL高危患者的CLS值為12。 結(jié)論 CLS評分系統(tǒng)是預(yù)測LSCC術(shù)后AL發(fā)生的一個可靠標準，術(shù)后AL高危患者最佳診斷臨界值為12。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸漏評分系統(tǒng)；左半結(jié)直腸癌切除術(shù)；吻合口漏；受試者工作曲線

[中圖分類號] R735.34 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）21-0100-03

[Abstract] Objective To investigate the application value of colon leakage scoring system （CLS） in the diagnosis of the patients with high-risk anastomotic leakage （AL） after LSCC resection. Methods 300 cases of Chinese patients living in the Northern China undergoing LSCC resection were retrospectively analyzed. Binary logistic regression analysis was used to analyze the correlation between CLS score and postoperative AL occurrence； the receiver operating curve （ROC curve） was used to analyze the sensitivity and specificity of the CLS score in predicting the occurrence of postoperative AL， and its optimal diagnostic threshold was constructed. Results The CLS score was（4.27±3.15） for patients without AL， significantly lower than the CLS score of （15.34±6.21） in the patients with AL （P<0.05）； the OR value was 2.8 （95%CI， 1.59-4.83； P<0.001）， sensitivity was 94.23%， specificity was 87.54%， and AUC was 0.951 （95%CI， 0.920-0.993） in the CLS scores in predicting the occurrence of postoperative AL. The CLS value was 12 in the patients with high-risk AL after surgery. Conclusion The CLS scoring system is a reliable criteria for predicting AL after LSCC. The optimal diagnostic threshold for the patients with high-risk AL is 12 after surgery.

[Key words] Colon leakage scoring system； LSCC； Anastomotic leakage； Receiver operating curve

結(jié)直腸癌是常見、高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]，手術(shù)治療仍是目前首選方案[2]，結(jié)直腸外科技術(shù)近年來顯著提高，其中根治術(shù)規(guī)范化治療效果確切、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少[3]，但術(shù)后手術(shù)部位感染，如吻合口漏（Anastomotic leak，AL）仍是重要并發(fā)癥，已成為左半結(jié)直腸癌（Left-sided colorectal cancer，LSCC）術(shù)后最嚴重并發(fā)癥之一[4-5]。雖然AL危險因素研究較多，但目前尚無單一指標能準確預(yù)測術(shù)后AL的發(fā)生風險[6]，本研究應(yīng)用結(jié)腸漏評分（Colon leakage score，CLS）系統(tǒng)對LSCC術(shù)后AL高危患者進行區(qū)分?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1～9月某三甲醫(yī)院收治的300例一期腸道吻合且行LSCC切除術(shù)中國北方患者資料。納入標準：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開腹手術(shù)，根治性半結(jié)腸切除術(shù)或直腸癌前切除術(shù)且Ⅰ期吻合。排除標準：CLS評分系統(tǒng)所需指標內(nèi)容缺失、行預(yù)防性造口及接受Miles術(shù)或Hartman術(shù)。

1.2 AL診斷標準

滿足任一條即可確診AL[7]：①骶前引流管或腹部切口處引流出腸內(nèi)容物或肝門指診觸及瘺口；②CT見吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)；③消化道造影見造影劑從瘺口外滲或引流管流出；④再次手術(shù)證實吻合口裂開。

1.3 CLS評分系統(tǒng)

CLS評分系統(tǒng)共含11個評價選項[8-9]，分值范圍0～43分，具體指標及其評分為：性別（男，1分；女，0分）、年齡（≤60歲，0分；61～70歲，1分；71～80歲，2分；>80歲，4分）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級（Ⅰ級，0分；Ⅱ級，1分；Ⅲ級，3分；Ⅳ級，6分）、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）（19～24 kg/m2，0分；25～30 kg/m2，1分；>30 kg/m2/<19 kg/m2或6個月內(nèi)體重下降超過5 kg，3分）、不良嗜好[無，0分；吸煙，1分；飲酒>3個酒精單位/d，1分；皮質(zhì)激素（吸入除外），4分]、輔助治療措施（無，0分；放療，1分；化療，2分）、急診狀態(tài)（無，0分；出血，2分；梗阻，3分；穿孔，4分）、吻合口距肛緣距離（<5 cm，0分；5～10 cm，3分；>10 cm，6分）、是否附加手術(shù)（無，0分；有，1分）、出血量（<500 mL，0分；500～1000 mL，1分；1000～2000 mL，3分；>2000 mL，6分）和手術(shù)時間（<2 h，0分；2～3 h，1分；3～4 h，2分；>4 h，4分）。

1.4 觀察指標

根據(jù)AL診斷標準將研究對象分為術(shù)后AL組和非AL組，收集各組資料，如性別、年齡、ASA分級、BMI、不良嗜好、輔助治療措施、急診狀態(tài)、吻合口距肛緣距離、是否附加手術(shù)、出血量、手術(shù)時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，二項logistic回歸分析CLS評分與AL發(fā)生的相關(guān)性，受試者工作曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析CLS評分系統(tǒng)預(yù)測術(shù)后發(fā)生AL的靈敏度和特異度，構(gòu)建術(shù)后AL高?；颊咦罴言\斷臨界值。計量資料以（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后AL組和非AL組CLS評分比較

300例研究對象中有17例發(fā)生AL，發(fā)生率5.67%，術(shù)后非AL組CLS評分[（1～18分，均值（4.27±3.15）分]，顯著低于術(shù)后AL組CLS評分（9～29分，均值（15.34±6.21）分），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 CLS評分與AL發(fā)生的相關(guān)性

0表示未發(fā)生AL，1表示發(fā)生AL，二項Logistic回歸分析CLS預(yù)測術(shù)后發(fā)生AL的OR值為2.8（95% CI：1.59～4.83；P<0.001）。

2.3 術(shù)后AL高危患者最佳診斷臨界值

ROC曲線分析CLS評分系統(tǒng)對預(yù)測術(shù)后發(fā)生AL的靈敏度94.23%，特異度87.54%，AUC0.951（95% CI：0.920～0.993），不同CLS值所對應(yīng)靈敏度、特異度和Youden指數(shù)見表1，考慮已獲得Youden指數(shù)，確定術(shù)后AL高?；颊叩淖罴言\斷臨界點為12。

3 討論

AL為直腸癌切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，研究表明[10-11]，結(jié)直腸癌切除術(shù)后AL發(fā)生率為2.1%～9.2%。AL發(fā)生與多種因素有關(guān)，目前國內(nèi)外針對結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生AL的危險因素分析較多，Vasiliu EC等[12]總結(jié)結(jié)直腸外科手術(shù)后發(fā)生AL的危險因素，指出男性、肥胖、術(shù)前類固醇及非甾體抗炎藥使用、長時間手術(shù)操作、手術(shù)經(jīng)驗、術(shù)前輸血是發(fā)生AL的危險因素，而Yang L等[13]研究則表明，患者年齡、性別、術(shù)前BMI為術(shù)后AL發(fā)生的獨立危險因素。

然而，創(chuàng)建一個考慮所有這些因素的預(yù)測模型往往需要一個大樣本而詳細的臨床數(shù)據(jù)，如果一個多變量模型中每個變量對于可利用例數(shù)小于10，則該回歸系數(shù)可能是不精確的[14]，故在缺乏大樣本、詳細臨床數(shù)據(jù)以克服方法論問題情況下，對患者進行分層則尤為必要。作為一種客觀準確的評分系統(tǒng)，CLS評分系統(tǒng)最初是由Dekker JW等[8]提出的LSCC術(shù)后發(fā)生AL風險的評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過總結(jié)近20年內(nèi)64篇關(guān)于LSCC切除術(shù)后AL文獻，采取適當分層標準，Logistic回歸得出11項臨床因素作為評價指標。但因西方與中國群體的體質(zhì)結(jié)構(gòu)差異，該系統(tǒng)是否適用于中國人群LSCC術(shù)后AL風險預(yù)測尚需研究證實，該方面研究甚少，李良等[15]通過ROC曲線分析指出CLS系統(tǒng)對LSCC患者術(shù)后AL的發(fā)生有較好預(yù)測價值，但該研究未對中國不同地方人群進行區(qū)分，且尚未進一步區(qū)分術(shù)后發(fā)生AL的高?；颊?，因中國北方和南方人群在飲食結(jié)構(gòu)、體質(zhì)量、生活習慣等方面差異，該系統(tǒng)在預(yù)測中國北方人群LSCC術(shù)后AL風險中的價值尚不得知。本研究回顧性分析行LSCC切除術(shù)的中國北方患者術(shù)后AL發(fā)生率約5.67%，略高于文獻報道的發(fā)生率[15]，且最佳診斷臨界點為12，有別于李良等[15]的報道，可能與本研究群體類別及樣本量等因素有關(guān)。

本研究通過ROC曲線分析構(gòu)建中國北方患者LSCC切除術(shù)術(shù)后發(fā)生AL的最佳臨床診斷值，證實CLS評分系統(tǒng)是預(yù)測術(shù)后AL發(fā)生的一個可靠的標準，其最佳診斷臨界值為12，對診斷術(shù)后AL高?；颊呔哂兄匾呐R床意義。

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（收稿日期：2018-02-12）