陳月生

[摘要]目的 探討地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇術(shù)前鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量的影響。方法 選取2016年8月～2017年8月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的106例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組各53例。對(duì)照組術(shù)前予以酮咯酸氨丁三醇靜脈注射，研究組術(shù)前予以地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇靜脈注射。比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量和蘇醒時(shí)間）、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分和鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分。結(jié)果 ①研究組丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；②對(duì)照組術(shù)后8、12 h疼痛VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)后1 h，術(shù)后8 h鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分均明顯高于術(shù)前1 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)后12 h疼痛VAS評(píng)分、鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分均明顯低于術(shù)后1 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)后1、4、8、12 h疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后1、4 h鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛效果更佳，有效降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，提高術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]地佐辛；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；酮咯酸氨丁三醇；術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（c）-0096-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of recovery quality with Dezocine combined with Ketorolac Tromethamine after laparoscopic cholecystectomy preoperative analgesia. Methods A total of 106 cases of laparoscopic cholecystectomy in our hospital from August 2016 to August 2017 were selected as the subjects. The randomized digital table was used to divide them into control group and study group， 53 cases in each group. The control group was given Ketorolac Tromethamine before operation， and the study group was given Dezocine combined with Ketorolac Tromethamine. The operative condition （operative time， propofol dosage and recovery time）， pain visual analogue scale （VAS） score and sedation Ramsay score were compared between the two groups. Results ①The dosage of Propofol in the study group was significantly lesser than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups of operation time and the awakening time （P>0.05）； ②The VAS score of 8， 12 h pain in the control group was significantly lower than that of 1 h after operation， and the Ramsay score of 8 h sedation after operation was significantly higher than that of preoperative 1 h， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the VAS score and the sedative Ramsay score in the study group were significantly lower than that of the postoperative 1 h， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS score of 12 h pain was significantly lower than that of the control group， the sedation Ramsay scores of 1 and 4 h after operation were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In laparoscopic cholecystectomy， the analgesic effect of Dezocine combined with Ketorolac Tromethamine is better， and it can effectively reduce the occurrence of postoperative restlessness and improve the quality of postoperative recovery.

[Key words] Dezocine； Laparoscopy； Cholecystectomy； Ketorolac Tromethamine； The quality of recovery after operation

20世紀(jì)末以來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)一直被認(rèn)為是治療膽囊良性病變最有效的方法，但術(shù)中麻醉藥物用量過(guò)多或過(guò)少都難以達(dá)到令人滿意的效果，用量過(guò)少會(huì)引起術(shù)中鎮(zhèn)痛不足，用量過(guò)多又可能導(dǎo)致蘇醒延遲[1]。因此，術(shù)前鎮(zhèn)痛是近年來(lái)臨床上手術(shù)麻醉研究的熱點(diǎn)。術(shù)前鎮(zhèn)痛可預(yù)防傷害性刺激作用于機(jī)體，可減輕患者的疼痛程度和提高患者的生活質(zhì)量[2]。但關(guān)于采用單一鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)痛的研究報(bào)道較多，兩種鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)痛的研究報(bào)道極為少見[3]。而本研究為了使術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用大幅度減少，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，聯(lián)合應(yīng)用兩種不同術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物，旨在探討地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇術(shù)前鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量的影響，為臨床用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年8月～2017年8月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的106例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組各53例。對(duì)照組男29例，女24例；年齡24～66歲，平均（38.9±13.2）歲。研究組男30例，女23例；年齡24～68歲，平均（39.1±13.1）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查提示為膽囊疾??；②具有手術(shù)指征；③所有患者和家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有上腹部手術(shù)史；②妊娠或哺乳期婦女。

1.2方法

入手術(shù)室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓，采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度等。①對(duì)照組切皮前15 min靜脈注入地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，劑型：注射劑，規(guī)格：1 ml∶5 mg）30 mg，加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 ml，注藥時(shí)間3 min。②研究組切皮前30 min緩慢靜脈注射酮咯酸氨丁三醇（海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063725，劑型：注射劑，規(guī)格：1 ml∶30 mg）0.1 mg/kg，加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 ml，切皮前15 min地佐辛靜脈注入同對(duì)照組，完成后開始麻醉。麻醉誘導(dǎo)：予以依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）0.3 mg/kg、阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298）0.15 mg/kg和舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）0.3 μg/kg靜脈注射，誘導(dǎo)完成后行機(jī)械通氣。麻醉維持：予以瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.15 μg/（kg·min）和丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318）100 μg/（kg·min）持續(xù)泵入持續(xù)靶控泵，腦電雙頻指數(shù)值維持在40～60，間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束后立即停止給藥，送至恢復(fù)室，等待患者完全蘇醒，若患者能睜眼配合相關(guān)指令進(jìn)行活動(dòng)，留觀30 min后仍未出現(xiàn)任何異常后可送回病房。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

比較兩組手術(shù)情況、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分和鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分。

1.3.1手術(shù)情況 包括手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量和蘇醒時(shí)間。

1.3.2疼痛VAS評(píng)分[4] 無(wú)痛為0分；疼痛輕微為1～3分；疼痛影響睡眠為4～6分；疼痛強(qiáng)烈、影響睡眠和食欲為7～10分；評(píng)分越高，表示疼痛越重。

1.3.3鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分[5] 不安靜為1分，安靜配合為2分；嗜睡，可服從指令為3分；睡眠狀態(tài)，能喚醒為4分；呼喚反應(yīng)遲鈍為5分；深睡眠狀態(tài)，不能喚醒為6分；評(píng)分越高，表示鎮(zhèn)靜效果越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

研究組丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組疼痛VAS評(píng)分和鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分的比較

對(duì)照組術(shù)后8、12 h疼痛VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)后1 h，術(shù)后8 h鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分明顯高于術(shù)前1 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)后12 h疼痛VAS評(píng)分、鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分均明顯低于術(shù)后1 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)后1、4、8、12 h疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后1、4 h鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療膽囊良性病變的首選方式，在一定程度上減少了手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的損傷[6]。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)中因二氧化碳?xì)飧挂约坝坞x膽囊床操作等因素對(duì)機(jī)體造成了應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛不適。本研究采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方式行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中瑞芬太尼為一種起效迅速、清除快速的芬太尼類超短效μ受體激動(dòng)劑，能導(dǎo)致急性痛覺過(guò)敏，可造成麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)增加和術(shù)后耐受阿片類藥物[7]。而地佐辛是我國(guó)新引進(jìn)的一種激動(dòng)κ受體和拮抗μ受體的人工合成阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑，并且可使NE和5-羥色胺的再攝取受到抑制，可在一定程度上防治痛覺過(guò)敏，鎮(zhèn)痛效果好，且有預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸的抑制作用較輕，且不易影響患者的情緒[8]。酮咯酸氨丁三醇是一種具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的非甾體類抗炎藥物，通過(guò)抑制前列腺素的合成而達(dá)到緩解疼痛、減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的作用[9-10]。

有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用地佐辛可在一定程度上減少麻醉恢復(fù)期的應(yīng)激反應(yīng)，而本研究術(shù)前就給予了地佐辛和酮咯酸氨丁三醇，結(jié)果顯示，研究組丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示地佐辛聯(lián)合丙泊酚具有協(xié)同鎮(zhèn)靜作用。既往臨床研究表明，為緩解患者進(jìn)入手術(shù)室后的緊張情緒，均予以小劑量的咪達(dá)唑侖[11]。而有相關(guān)文獻(xiàn)提及，地佐辛與咪達(dá)唑侖配伍可使鎮(zhèn)靜加深，降低腦電雙頻指數(shù)值[12]。本研究采用腦電雙頻指數(shù)值監(jiān)測(cè)麻醉深度，降低了研究組的丙泊酚用量，但麻醉蘇醒并未受到影響，但在無(wú)麻醉深度監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)想到地佐辛聯(lián)合丙泊酚具有協(xié)同鎮(zhèn)靜作用[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1、4 h鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示地佐辛不僅具有鎮(zhèn)痛作用還具有鎮(zhèn)靜作用，有助于對(duì)抗CO2氣腹產(chǎn)生的刺激與不適感，降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，具備酮咯酸氨丁三醇不具有的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后1、4、8、12 h疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇可明顯提高鎮(zhèn)痛效果，且兩種藥物聯(lián)合術(shù)前鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單一藥物使用。與張露婷等[14-15]研究結(jié)果接近[14-15]。術(shù)前應(yīng)用地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇預(yù)防性鎮(zhèn)痛，可抑制手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，減少機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而減少術(shù)后疼痛。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛效果更佳，有效降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，提高術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量。

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