胡 威，易日霞，李 朋，李 睿，鄒永光，李 屏，曹宏玲，金 秀

（湖北省孝感市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 孝感 432100）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┮讓?dǎo)致心力衰竭，使心臟收縮、舒張功能障礙加重，心臟不能充分排出回心血液，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)供血不足，而致循環(huán)衰竭、肺淤血及腔靜脈淤血，難以根治，病死率較高[1-2]。目前，臨床主要采用藥物治療冠心病心力衰竭，包括利尿劑、強(qiáng)心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等多種藥物聯(lián)合治療，但效果一般，病死率和再住院率居高不下[3-4]。中醫(yī)藥具有辨證施治、標(biāo)本兼治且安全性高的特點，中西藥結(jié)合治療臨床效果良好[5]。本研究中給予美托洛爾聯(lián)合大株紅景天注射液治療冠心病心力衰竭，臨床療效較好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織頒布的冠心病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；治療依從性較高；符合《胸痹心水（冠心病心力衰竭）中醫(yī)急癥診療方法（草案）》血瘀阻絡(luò)型辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]，且無相關(guān)藥物過敏史；美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ～Ⅳ級[8]；無其他心臟病、急慢性感染性疾病、腫瘤等；本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情且簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能衰竭，重度心力衰竭，急性心肌梗死等原因?qū)е滦牧λソ?，或伴有相關(guān)藥物禁忌證；嚴(yán)重精神障礙；妊娠期或哺乳期；造血系統(tǒng)、肺部感染、惡性腫瘤、先天性心臟病、心源性休克等嚴(yán)重疾?。痪芙^或終止本研究。

病例選擇與分組：選取我院2015年3月至2017年3月診治的冠心病心力衰竭患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和單藥組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50）

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)治療，包括強(qiáng)心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等藥物治療。單藥組患者加用酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格為每片25 mg）口服，第1周起始劑量為 6．25 mg，第 2 周起每周增加 6．25 mg，直至 50 mg，每日2次，連續(xù)治療3個月。聯(lián)合組患者在單藥組治療基礎(chǔ)上加用大株紅景天注射液（通天玉圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z20060362，規(guī)格為每支10 mL）10 mL加入0．9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次，15 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定[9]：顯效，心功能改善2級以上，臨床癥狀及體征得到明顯改善或完全緩解；有效，心功能改善1級，臨床癥狀及體征有好轉(zhuǎn)；無效，心功能、臨床癥狀及體征均無明顯改善或更嚴(yán)重?？傆行?顯效+有效。

心功能、心肌重塑評價[10]：采用多普勒超聲測定患者治療前后1 d的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd），并測試6 min步行距離（6MWT）。

炎性因子檢測[11]：治療前后1 d清晨取患者空腹靜脈血3 mL，離心分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測白細(xì)胞介素 6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP），試劑盒由上海研謹(jǐn)生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%）表示，采用 χ2檢驗；計量資料以表示，比較采用t檢驗。P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=50]

3 討論

冠心病心力衰竭主要原因是長期動脈硬化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞供氧、供血不足，心肌細(xì)胞三磷酸腺苷合成降低，影響細(xì)胞內(nèi)的能量代謝及心肌順應(yīng)性，降低心臟收縮力，甚至導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、凋亡等一系列變化[12]。常用治療方法是藥物治療，主要通過藥物擴(kuò)張心臟側(cè)支循環(huán)，降低心肌耗氧量及外周血管阻力，增加冠狀動脈血流量，進(jìn)而改善心功能，但很少有藥物能改善心肌細(xì)胞新陳代謝，加上患者血管病變嚴(yán)重，難以達(dá)到理想療效。改善患者臨床癥狀、心功能及預(yù)防心肌重塑是冠心病心力衰竭的治療原則[13-14]。中醫(yī)藥能有效提高臨床整體療效，彌補(bǔ)西藥治療的不足，且安全性高，與西藥聯(lián)用臨床療效良好。

表3 兩組患者心功能、心肌重塑指標(biāo)變化比較( ± s，n=50）

表3 兩組患者心功能、心肌重塑指標(biāo)變化比較( ± s，n=50）

組別 LVEF(% ） 6MWT（m） LVEDd（mm） LVESd(mm）聯(lián)合組單藥組t值P值治療前36．85 ±3．68 37．12 ±3．95 0．354 0．724治療后46．74 ±4．25 40．36 ±4．40 7．375<0．001治療前230．41 ±23．54 233．54 ±22．95 0．673 0．503治療后310．58 ±32．74 281．22 ±24．65 5．066<0．001治療前61．32 ±5．74 59．84 ±6．75 1．181 0．241治療后52．31 ± 4．21 53．74 ± 3．54 1．838 0．069治療前63．25 ± 6．54 64．23 ± 6．32 0．762 0．448治療后56．74 ± 5．85 58．95 ± 5．71 1．912 0．059

表4 兩組患者炎性因子變化比較( ± s，n=50）

表4 兩組患者炎性因子變化比較( ± s，n=50）

組別 IL-6（ng/L） TNF-α（mg/L） hs-CRP（mg/L）聯(lián)合組單藥組t值P值治療前30．41±8．55 29．41 ±8．32 0．593 0．555治療后11．62±2．22 21．95 ±3．40 17．989<0．001治療前12．54±3．21 11．65 ±3．84 1．257 0．212治療后4．62±1．10 7．85 ±1．32 13．292<0．001治療前7．95±1．62 8．17 ±1．75 0．652 0．516治療后2．74±0．84 4．51 ±1．05 9．308<0．001

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=50]

美托洛爾能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少兒茶酚胺的釋放，減輕其對心肌的損傷及炎性反應(yīng)，降低外周血管阻力和心肌耗氧量，從而改善心肌功能和心臟血供。《西藏常用中藥草》中指出：紅景天性甘、平，味苦，歸心肺經(jīng)，活血化瘀，用于氣虛血癖、胸痹心痛等證。有研究顯示，大株紅景天注射液能擴(kuò)張冠狀動脈血管，改善心肌細(xì)胞血液循環(huán)，提高動脈血氧，減慢心率，改善心功能，同時還能保護(hù)心肌細(xì)胞，能顯著改善心肌缺血缺氧，而延緩冠心病的發(fā)展，有效預(yù)防心臟不良事件發(fā)生，改善預(yù)后[15]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組LVEF和6MWT高于單藥組（P<0．05）。LVEF 是反映心功能的金指標(biāo)，6MWT 是一種簡單、可操作性強(qiáng)的試驗方法，能客觀評估心功能，提示聯(lián)合治療較單藥治療更能改善冠心病心力衰竭患者的心功能。兩藥聯(lián)合能更有效地擴(kuò)張冠狀動脈血管，有效改善心肌缺血、缺氧，改善心功能，同時有效降低外周血管阻力，降低心肌耗氧量，進(jìn)而保護(hù)心肌細(xì)胞不受損害。聯(lián)合組LVEDd和LVESd治療后與單藥組均無明顯差異(P>0．05），且與本組治療前的改善程度亦不明顯。LVEDd和LVESd均是反映心肌重構(gòu)的指標(biāo)，改善心肌重構(gòu)是治療冠心病心力衰竭的原則，但心室重構(gòu)對心臟收縮功能的影響是一個慢性過程，需要大規(guī)模、長期試驗觀察。血清IL-6，TNF-α及hs-CRP水平能準(zhǔn)確反映機(jī)體炎性活動，若其顯著升高則提示缺血心肌進(jìn)一步損傷。兩組患者炎性指標(biāo)均明顯降低，而聯(lián)合組降低程度高于單藥組，提示聯(lián)合治療能更有效降低機(jī)體的炎性活動，保護(hù)心肌，改善心功能。兩組患者均無過敏、皮疹、消化道出血等不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)輕微頭暈、惡心、嘔吐、輕微牙齦出血，經(jīng)對癥治療均能緩解，可能與冠心病患者接受抗凝、抗血小板基礎(chǔ)治療有關(guān)，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異，故可認(rèn)為大株紅景天注射液并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。

綜上所述，美托洛爾聯(lián)合大株紅景天注射液治療冠心病心力衰竭臨床療效顯著，能改善心功能，降低炎性因子，不良反應(yīng)輕微，安全性高，值得臨床推廣。