任培軍，葛振偉，王 圣，趙 健，王保才，孫俊杰，周勝凱，胡俊龍，軒繼中，程兆云

(阜外華中心血管病醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院/鄭州大學人民醫(yī)院心血管外科，鄭州 450000)

冠狀動脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是多支冠狀動脈病變的首選治療方法。缺血心肌完全再血管化在降低CABG術(shù)后患者心血管事件再發(fā)生率及提高患者生存率方面起到重要作用。然而在非體外循環(huán)CABG(off-pump CABG,OPCAB)中達到缺血心肌完全再血管化十分困難[1-3]。序貫吻合技術(shù)可提高OPCAB中缺血心肌再血管化程度，傳統(tǒng)的序貫吻合技術(shù)為遠端優(yōu)先吻合，在橋血管排氣、決定橋血管合適的長度等方面有不足之處[4-5]。本研究運用近端優(yōu)先序貫吻合技術(shù)解決上述問題，旨在探討近端優(yōu)先吻合技術(shù)應(yīng)用于OPCAB中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇中國心臟外科注冊登記系統(tǒng)(CCSR)2013年1月至2017年4月首次行OPCAB的多支冠狀動脈血管病變患者共2 516例，合并其他手術(shù)及急診搶救者排除在外。年齡37～83歲，平均(63.65±8.55)歲；其中男1 767例，女749例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.52～31.85 kg/m2，不穩(wěn)定性心絞痛者2 216例，左主干病變者658例，三支血管病變2 106例，既往心肌梗死者680例，既往經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)者209例，合并高血壓1 260例，糖尿病720例，高脂血癥1 246例。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為近端優(yōu)先序貫吻合組(A組)1 323例和傳統(tǒng)遠端優(yōu)先序貫吻合組(B組)1 193例，兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有手術(shù)均有同一主刀醫(yī)師及心臟團隊完成，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 全身麻醉，常規(guī)使用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測心排量等指標，患者手術(shù)均采用標準的胸骨正中切口。獲取左乳內(nèi)動脈(LIMA)采用帶蒂原位不接觸技術(shù)，獲取大隱靜脈(SVG)采用傳統(tǒng)開放切口,將獲取的LIMA用罌粟堿濕紗布包裹，SVG保存在含0.05%罌粟堿的肝素水中[6]。依據(jù)術(shù)前冠狀動脈造影及術(shù)中探查情況，于狹窄遠端擬吻合部位切開靶血管，如冠狀動脈血流豐富，放置分流栓以保證切開冠狀動脈后狹窄遠端心肌的持續(xù)血供及良好的術(shù)野顯露。(1)行LIMA-左前降支(LAD)吻合，吻合完成后松開LIMA近端血管夾，則血流立即供給遠端LAD心肌區(qū)域。(2)SVG與靶血管行序貫吻合。主動脈操作前，用手觸摸主動脈壁或心表超聲探頭以避開鈣化斑塊處操作。(3)行SVG-AAO近端吻合，在此過程中通常應(yīng)用一近端吻合裝置eNcloseⅡ(圖1)，接著依次行SVG-對角支/鈍緣支/左心室后支/后降支吻合。做每個吻合口前，主刀及助手檢查測量橋血管合適長度并決定切口位置及大小。完成每個吻合口時，進行排氣打結(jié)，最后一個吻合口完成后，由主刀和助手檢查確保橋血管無扭曲、打折及吻合口無漏血。最后，用即時流量監(jiān)測儀測定橋血管流量以保證吻合質(zhì)量。橋血管流量需滿足以下標準：(1)橋血管流量波形滿意，舒張期血流量占50%以上；(2)LIMA流量大于20 mL/min，SVG流量30～40 mL/min,同時搏動指數(shù)在5以下[7-9]。如果未達到上述任一標準，則對吻合口進行修整或重新吻合。吻合滿意，心功能改善良好，進行止血關(guān)胸。

圖1 近端吻合裝置(eNcloseⅡ)

1.2.2觀察指標 觀察兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標，其中心功能改善指標包括心排量(ardiac output,CO)、心指數(shù)(cardiac index,CI)、肺循環(huán)阻力(systemic vascular resistance,SVR)、體循環(huán)阻(pulmonary vascular resistance,PVR)，以上指標在每完成一個遠端吻合口時，記錄數(shù)據(jù)，計算平均變化量。并記錄兩組患者術(shù)后24 h心肌酶同工酶(CK-MB)及氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)水平。

2 結(jié) 果

B組因術(shù)中發(fā)生惡性心律失常及血流動力學不穩(wěn)定而中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的發(fā)生率低高于A組(P<0.05)；A、B組術(shù)中監(jiān)測指標CO 、CI、SVR、PVR比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組主動脈內(nèi)球囊反博(IABP)、術(shù)后24 h CK-MB及NT-proBNP、ICU停留時間及住院時間均明顯短于B組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較

3 討 論

序貫吻合技術(shù)是冠心病外科血運重建中常用技術(shù)之一，該方法在減輕心肌缺血缺氧及再灌注性損傷和即刻恢復(fù)心肌血液供應(yīng)方面具有明顯優(yōu)勢。有文獻對序貫橋的研究多集中在與單支橋的通暢率對比研究[10]，MOLARDI等[11]報道了1例序貫橋術(shù)后30年仍通暢性良好的病例。OPCAB中傳統(tǒng)的序貫吻合方式為遠端優(yōu)先吻合，應(yīng)用近端優(yōu)先序貫吻合技術(shù)鮮有報道。國內(nèi)安貞醫(yī)院報道了在OPCAB中序貫橋血管吻合的改進及創(chuàng)新即采用近端優(yōu)先序貫吻合，隨后一些心臟中心也提出SVG序貫橋在OPCAB中應(yīng)用，但并未對近端優(yōu)先吻合與遠端優(yōu)先吻合手術(shù)安全性進行比較研究[12-14]。在OPCAB操作過程中，當吻合回旋支時需要搬動心臟，特別是對重癥患者如左主干病變、Euroscore評分較高者，血流動力學穩(wěn)定不易維持而中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下CABG，這部分患者往往預(yù)后很差，其中一個重要原因是切開靶血管冠狀動脈吻合時自身缺血心肌無法得到灌注[15]。近端優(yōu)先序貫吻合技術(shù)解決了上述問題。心功能隨著每個吻合口的完成、缺血心肌立即得到血供而改善。本研究中術(shù)中血流動力學指標在A組改善明顯，且因血流動力學不穩(wěn)定及惡性心律失常而中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的比例明顯較低。同時，心肌損傷指標亦明顯較低。血流動力學在A組因血壓及心臟節(jié)律更易管理而更加穩(wěn)定。本研究結(jié)果為近端優(yōu)先序貫吻合在OPCAB中應(yīng)用的安全性提供了客觀依據(jù)。

本課題組認為OPCAB中近端優(yōu)先序貫吻合技術(shù)有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)風險減小，減少了心肌缺血時間，缺血心肌區(qū)域隨著每個吻合口的完成及時得到充足血供而心功能立即得以改善，增加了后續(xù)操作時心臟耐搬動性，為進行下一吻合操作提供更有力的安全保障，尤其對心功能差，冠狀動脈病變彌漫者優(yōu)勢明顯；(2)橋血管材料利用更充分，缺血心肌完全再血管化更易實現(xiàn)；(3)重大腦血管事件如腦梗死發(fā)生率減低，主動脈吻合口數(shù)更少，特別是年齡大且主動脈壁大范圍嚴重鈣化者，因減少了主動脈打孔個數(shù)等操作而大大降低鈣化斑塊脫落危險；(4)每做完一個吻合口，可進行旁路血管排氣，避免微血栓形成，橋血管排氣更方便徹底，冠狀動脈氣體栓塞的風險減小，同時避免針刺排氣對橋血管內(nèi)膜造成的損傷，有利于提高橋血管遠期通暢率；(5)橋血管自然充盈的狀態(tài)保證了其良好的自然走形，有利于提高橋血管遠期通暢率。

綜上所述，OPCAB中應(yīng)用近端優(yōu)先序貫吻合技術(shù)可提高缺血心肌完全再血管化的安全性，特別是對老年多支冠狀動脈病變患者有望優(yōu)化治療效果。