陸鎮(zhèn)奇，高平明△，吳時(shí)光

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院新生兒科 528000；2.廣東省佛山市南海區(qū)黃岐醫(yī)院新生兒科 528000)

亞低溫治療能夠明顯改善缺氧缺血性腦病(HIE)新生兒的預(yù)后，臨床試驗(yàn)[1-2]及Meta分析[3]均驗(yàn)證了其在治療新生兒HIE方面的安全性和有效性，但POLDERMAN[4]認(rèn)為亞低溫時(shí)患兒免疫力水平下降，更易導(dǎo)致感染擴(kuò)散或繼發(fā)感染的發(fā)生；宋向奇等[5]也指出亞低溫治療期間肺炎發(fā)生率增高。降鈣素原(PCT)是近年提出的評(píng)估新生兒細(xì)菌感染的一個(gè)比較特異性的指標(biāo)，但PCT水平在亞低溫治療時(shí)是否受影響尚無(wú)定論。為了研究亞低溫治療對(duì)HIE新生兒血清PCT水平的影響，作者對(duì)30例進(jìn)行亞低溫和常溫治療的HIE新生兒不同時(shí)間點(diǎn)PCT水平進(jìn)行比較,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2017年6月南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院及佛山市南海區(qū)黃岐醫(yī)院新生兒科住院診斷為中度及重度HIE患兒60例，均為足月兒對(duì)象，其中男39例，女21例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的HIE診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)[6]。合并細(xì)菌、真菌感染及膿毒血癥和嚴(yán)重休克的患兒予以排除。根據(jù)治療方法不同分為觀察組及對(duì)照組，每組30例。亞低溫治療前均要求家屬知情并簽署同意書，兩組患兒性別、胎齡、體質(zhì)量、HIE嚴(yán)重程度等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組HIE患兒均維持有效的通氣及換氣，維持全身臟器血流灌注，保持血糖正常高值，防治驚厥及顱內(nèi)高壓，維持內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定等對(duì)癥治療。對(duì)照組患兒肛溫全程維持36.50～37.50 ℃;觀察組于生后6 h內(nèi)開始全身亞低溫治療，采用BLANKETROLⅢ Model 233型水毯式全身亞低溫治療儀，選用 10 ℃恒定模式，使患兒肛溫1 h內(nèi)達(dá)到33.50 ℃(控制溫度±0.30 ℃內(nèi))并維持72 h，亞低溫治療維持階段完成后按診療常規(guī)恢復(fù)患兒肛溫36.50～37.00 ℃。

1.2.2觀察指標(biāo) 兩組患兒治療前和治療后24、48、72、96 h抽取靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定兩組患兒血清中PCT水平。

表1 兩組HIE患兒治療前臨床資料比較

2 結(jié) 果

兩組患兒經(jīng)治療后臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，兩組患兒治療前和治療后24 h血清PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后48、72、96 h時(shí)觀察組患兒血清PCT水平明顯低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后血清PCT水平

3 討 論

有研究認(rèn)為，促炎性因子是參與大腦缺氧損傷的致病因素之一[7]。亞低溫可增加骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞，抑制促炎性因子釋放，減輕炎性反應(yīng)[8]。目前成人亞低溫治療時(shí)促炎性因子的研究主要集中在白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α及C-反應(yīng)蛋白，在HIE新生兒亞低溫治療時(shí)促炎癥因子的研究仍很匱乏，研究HIE新生兒亞低溫時(shí)PCT水平的變化目前國(guó)內(nèi)尚少見報(bào)道，PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，也被認(rèn)為是促炎性因子的一種[9]，其在健康人血清中的水平極低，但在細(xì)菌感染引起機(jī)體反應(yīng)時(shí)，血清中的PCT水平明顯升高，且其升高水平與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10-11]。在新生兒期，PCT的表達(dá)水平不受母體PCT表達(dá)水平高低和窒息等因素的影響，靈敏度及特異度均較高，故臨床上廣泛應(yīng)用于新生兒細(xì)菌感染的評(píng)估，但其在HIE新生兒亞低溫治療時(shí)評(píng)估感染的意義尚未有明確的定論。

本研究連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)無(wú)合并感染的HIE新生兒的血清PCT水平，旨在探討HIE新生兒亞低溫治療時(shí)PCT評(píng)估感染的意義，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒血清中PCT水平隨治療時(shí)間的推移均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，可能為經(jīng)治療后組織缺氧損傷好轉(zhuǎn)，促炎性因子釋放減少所致，與趙湛元[12]的研究結(jié)果相符。本研究中兩組患兒在治療24 h后PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與成人亞低溫治療時(shí)的研究結(jié)論存在差異，究其原因可能與HIE新生兒亞低溫治療時(shí)身陳代謝減慢更明顯及亞低溫治療時(shí)程未足導(dǎo)致炎癥因子釋放未明顯受抑制有關(guān)，但治療48 h后血清PCT水平下降明顯(P<0.05)，說(shuō)明48 h后亞低溫治療患兒腦損傷的狀況好轉(zhuǎn)更明顯，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道亞低溫治療維持48～72 h后腦損傷好轉(zhuǎn)時(shí)間基本一致，PCT水平與亞低溫干預(yù)及干預(yù)時(shí)間有密切關(guān)系，說(shuō)明亞低溫治療后可能抑制PCT生成或者PCT被機(jī)體清除加快，故在HIE新生兒進(jìn)行亞低溫治療時(shí)，PCT并不能明確感染因素存在，PCT正常水平或下降不能完全排除感染因素存在，PCT升高也不一定是細(xì)菌感染所致，亦可能為腦缺氧損傷持續(xù)惡化導(dǎo)致促炎癥因子持續(xù)升高，有文獻(xiàn)指出在此種情況下，PCT水平與患兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相關(guān)性可能更大[13-14]，但由于本研究的樣本量偏小，有待大樣本多中心研究及薈萃分析進(jìn)一步證實(shí)，同時(shí)亦有文章指出血清PCT升高的患者，也可能與腫瘤、自身免疫性疾病等非感染性疾病有關(guān)[15-16]。但目前臨床上對(duì)非感染性疾病中PCT變化的研究仍很少，因此對(duì)于PCT在亞低溫治療時(shí)指導(dǎo)細(xì)菌感染判斷及治療的臨床意義還需更進(jìn)一步的研究。

綜上所述，亞低溫治療可降低HIE新生兒血清PCT水平，在行亞低溫治療時(shí)過(guò)分、單一依賴PCT進(jìn)行細(xì)菌感染的判斷可能遺漏部分細(xì)菌感染病例或錯(cuò)誤判斷感染因素的存在，故不推薦其作為HIE新生兒亞低溫治療時(shí)判斷感染的特異性指標(biāo)，建議臨床醫(yī)師在行HIE新生兒亞低溫治療時(shí)應(yīng)同時(shí)結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及其他感染指標(biāo)綜合判斷感染的存在及評(píng)估感染的控制狀況。