姬響華，王文華，賈英萍，張智慧，邱永升

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院手術(shù)室，鄭州 450018)

嬰幼兒的依從性差，在施行核磁共振成像(MRI)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)等門診檢查時(shí)往往需要進(jìn)行中、深度鎮(zhèn)靜方能完成，以往多采用水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，臨床上常出現(xiàn)腹瀉、過敏、譫妄、呼吸抑制等不良反應(yīng)，且失敗率較高，右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)是一種新型的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)大的內(nèi)在活性[1]，抑制中樞N受體上的蛋白，減少去加腎上腺素釋放，具有催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等效應(yīng)，能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)呼吸無抑制作用。氯胺酮為非巴比妥類靜脈麻醉劑，可先阻斷大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦向新皮層的投射，作用快速且短暫，能選擇地抑制大腦及丘腦，不抑制呼吸。本研究前瞻性對(duì)DEX復(fù)合氯胺酮滴鼻在嬰幼兒門診檢查中安全性和有效性進(jìn)行觀察，旨在探討其在嬰幼兒門診檢查的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年10月在本院門診鎮(zhèn)靜觀察室做門診檢查前需鎮(zhèn)靜的嬰幼兒150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照A、B組，每組50例。觀察組:男20例，女30例；年齡1個(gè)月至3歲，平均(1.31±0.74)歲；體質(zhì)量3～14 kg，平均(13.11±6.50)kg。對(duì)照A組:男18例，女32例；年齡3個(gè)月至3.3歲，平均(1.42±0.85)歲；體質(zhì)量3.2～14 kg，平均(13.25±8.58)kg。對(duì)照B組:男21例，女29例；年齡2個(gè)月至3.2歲，平均(1.34±0.93)歲；體質(zhì)量3.1～14.0 kg，平均(13.12±7.23)kg。3組患兒年齡、性別及體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；純壕鶡o嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，無鼻腔出血疾患，無凝血系統(tǒng)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的呼吸系統(tǒng)感染，有麻藥過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，且鎮(zhèn)靜前家長簽署知情同意書。

1．2方法

1.2.1鎮(zhèn)靜方法 由同一名不知研究目的護(hù)士負(fù)責(zé)滴鼻，觀察組經(jīng)雙側(cè)鼻孔滴入DEX 0.02 mL/kg (2.00 μg/kg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，氯胺酮0.02 mL/kg (1.00 mg/kg，福建左田藥業(yè)有限公司)，采用交替滴鼻的鎮(zhèn)靜方法；對(duì)照A組采用氯胺酮0.02 mL/kg (1.00 mg/kg)滴鼻；對(duì)照B組采用水合氯醛灌腸1.00 mL/kg的方法。觀察組及對(duì)照A組患兒均采用雙側(cè)鼻孔交替滴鼻，每側(cè)滴0.02 mL/kg，滴鼻后監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)、心率。SpO2低于95%時(shí)給予吸氧，心率低于80次/分給予阿托品0.02 mg/kg糾正。觀察20 min評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，進(jìn)行門診檢查，檢查結(jié)束后返回觀察室，患兒清醒經(jīng)評(píng)估后方可安全離院。由另一名不知研究目的的護(hù)士負(fù)責(zé)記錄評(píng)估。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 (1)鎮(zhèn)靜滿意度：根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，焦慮、不安、燥動(dòng)為1分；合作、平靜、定向力好為2分；對(duì)大聲指令有反應(yīng)為3分；入睡，對(duì)眉間輕彈反應(yīng)迅速為4分；入睡，對(duì)眉間輕彈無反應(yīng)為5分；入睡無反應(yīng)為6分。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意,>4～6分為鎮(zhèn)靜過度。(2)蘇醒和離院時(shí)間評(píng)價(jià)：采用Stward蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，清醒程度為完全蘇醒2分，對(duì)刺激有反應(yīng)1分，對(duì)刺激無反應(yīng) 0分；呼吸道通暢程度，可按醫(yī)師吩咐咳嗽 2分，不用支持可維持呼吸道通暢 1分，呼吸道需要予以支持 0分；肢體活動(dòng)度，肢體能作有意識(shí)的活動(dòng) 2分，肢體無意識(shí)活動(dòng) 1分，肢體無活動(dòng) 0分。評(píng)分在4分以上可以離院。(3)心率、SpO2監(jiān)測：監(jiān)測滴鼻前患兒安靜狀態(tài)心率、SpO2基礎(chǔ)值，以及用藥20 min和完全清醒時(shí)心率、SpO2的變化。(4)不良發(fā)應(yīng)觀察：觀察腹瀉、幻覺、躁動(dòng)、惡心、呼吸異常等不良反應(yīng)發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1各組患兒鎮(zhèn)靜滿意度比較 觀察組Ramsay評(píng)分2分28例，3分15例，4分5例，5分1例，6分1例，鎮(zhèn)靜滿意度為96.00%(48/50)。對(duì)照A組1分14例，2分5例，3分4例，4分6例，5分15例，6分6例，鎮(zhèn)靜滿意度為30.00%(15/50)。對(duì)照B組1分19例，2分4例，3分5例，4分5例，5分12例，6分5例，鎮(zhèn)靜滿意度28.00%(14/50)。觀察組鎮(zhèn)靜滿意度明顯高于對(duì)照A、B組(P<0.05)；對(duì)照A、B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2各組患兒蘇醒和離院時(shí)間比較 3組患者蘇醒及離院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患兒蘇醒和離院時(shí)間比較

2.3各組患兒心率及SpO2比較 3組患兒心率及SpO2基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；用藥20 min后心率、SpO2略有下降,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；檢查結(jié)束即完全清醒，3組患兒心率、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4各組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組和對(duì)照A、B組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.00%和66.00%、70.00%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照A、B組(P<0.05)；對(duì)照A、B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 各組患兒的心率、SpO2比較

表3 各組患兒不良反應(yīng)比較[n(%)，n=50]

a:P<0.05，與觀察組比較

3 討 論

嬰幼兒依從性差，在行門診檢查時(shí)往往不配合，以往多以傳統(tǒng)方法用10%合氯醛灌腸作為小兒門診檢查的鎮(zhèn)靜方法。但灌腸會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、過敏反應(yīng)、呼吸抑制、幻覺、譫妄，甚至一過性精神錯(cuò)亂等不良反應(yīng)，而且鎮(zhèn)靜效果差，導(dǎo)致患兒家長情緒激動(dòng)緊張，若患兒合并腸道疾患則無法使用灌腸鎮(zhèn)靜。對(duì)于檢查時(shí)間長的MRI、BAEP等無法進(jìn)行，如果檢查失敗再次預(yù)約導(dǎo)致患兒家長不滿，患者滿意度下降。

DEX是新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用。鎮(zhèn)痛效應(yīng)產(chǎn)生的同時(shí)，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[2-4]，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響很小[5-6]，可有效減少惡心嘔吐的發(fā)生[7]，DEX復(fù)合氯胺酮滴鼻由于鼻腔毛細(xì)血管豐富，吸收快，直接進(jìn)入腦脊液，具有無創(chuàng)性，操作簡單，更易被患兒接受[8]，吸收利用率達(dá)82%，已有研究證實(shí)其滴鼻可安全用于小兒手術(shù)檢查并能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果[9-10]，兩種藥物作用互補(bǔ)，用量小，安全性高，本研究中滴鼻效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的灌腸技術(shù)，且并發(fā)癥少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。DEX可以降低心血管并發(fā)癥、減少鎮(zhèn)靜后譫妄發(fā)生率[11]，臨床上多用于各類檢查的鎮(zhèn)靜[12]，特別適合嬰幼兒門診檢查鎮(zhèn)靜，蘇醒及離院時(shí)間并不延長。

綜上所述，DEX復(fù)合氯胺酮滴鼻在嬰幼兒門診檢查鎮(zhèn)靜中作用明顯，可提高檢查成功率，是一種安全有效的鎮(zhèn)靜方法。