郭勇

[摘要] 目的 對比2017年研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院住院醫(yī)療指標(biāo)，通過診斷相關(guān)組（DRGs）評價(jià)研究醫(yī)院住院醫(yī)療績效水平。 方法 選取2017年1～12月研究醫(yī)院9760例住院患者為研究對象，涉及DRGs組數(shù)334組，以北京診斷相關(guān)組分組方式，分析研究醫(yī)院出院病例與標(biāo)桿醫(yī)院的病例組合指數(shù)（CMI）、費(fèi)用效率指數(shù)、時(shí)間效率指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)。 結(jié)果 研究醫(yī)院CMI為0.78，標(biāo)桿醫(yī)院0.98；研究醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)0.83，標(biāo)桿醫(yī)院0.90；研究醫(yī)院時(shí)間消耗指數(shù)1.18，標(biāo)桿醫(yī)院1.09；研究醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)死亡率0.22%，標(biāo)桿醫(yī)院0.01%；研究醫(yī)院中高風(fēng)險(xiǎn)死亡率6.45%，標(biāo)桿醫(yī)院2.96%；研究醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)死亡率25.81%，標(biāo)桿醫(yī)院19.62%。 結(jié)論 與標(biāo)桿醫(yī)院對比，研究醫(yī)院DRG組數(shù)少，CMI偏低，費(fèi)用消耗指數(shù)偏低，時(shí)間消耗指數(shù)偏高，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率偏高，中高風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)死亡率高于標(biāo)桿醫(yī)院。數(shù)據(jù)說明研究醫(yī)院疾病診療廣度低于標(biāo)桿醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)難度低于標(biāo)桿醫(yī)院，平均住院日高于標(biāo)桿醫(yī)院。診斷相關(guān)組可做為評估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的方法。

[關(guān)鍵詞] 績效評價(jià)；DRG；住院病案首頁；病例組合指數(shù)；案例

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0135-04

Analysis of medical performance of a hospital of integrated Chinese and Western medicine in Beijing based on diagnosis related group

GUO Yong

Department of Orthopedics and Traumatology， Beijing Daxing District Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Beijing 100076， China

[Abstract] Objective To compare the medical indicators of 2017 of the research hospital and the benchmarking hospital and to evaluate the in-hospital medical performance levels of the research hospital by the diagnosis related groups（DRGs）. Methods 9760 hospitalized patients in the research hospital from January to December 2017 were selected as the research subjects， including 334 DRGs groups. The case mix indexes（CMI）， cost efficiency indexes， time efficiency indexes， low risk mortalities and middle and lower risk mortalities of discharge cases of the research hospital and the benchmarking hospital were analyzed by the grouping method of Beijing diagnosis related groups. Results The CMI of the research hospital was 0.78， which was 0.98 in the benchmarking hospital. The cost consumption index of the research hospital was 0.83， which was 0.90 in the benchmarking hospital. The time consumption index of the research hospital was 1.18， while that of the benchmarking hospital was 1.09. The low risk mortality in the research hospital was 0.22%， while that of the benchmarking hospital was 0.01%. The middle and high risk mortality in the research hospital was 6.45% and that of the benchmarking hospital was 2.96%. The high risk mortality in the research hospital was 25.81% and that of the benchmarking hospital was 19.62%. Conclusion Compared with the benchmarking hospital， the number of DRG groups in the research hospital is less. The CMI and the cost consumption index of the research hospital are lower， while the time consumption index， the low risk mortality， the middle and high risk mortality and high risk mortality are higher than those of the benchmarking hospital. These data show that the breadth of diagnosis and treatment in research hospital is lower than that in the benchmarking hospital， while the difficulty of medical technology is lower than that of benchmarking hospital. The average length of stay of research hospital is higher than that of benchmarking hospitals. Diagnosis related group can be used as a method to evaluate the quality of medical care in hospitals.

[Key words] Performance appraisal； DRG； The first page of the medical record； Case mix index（CMI）； Case

DRG（Diagnosis Related Groups，DRG）是根據(jù)疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的工具。自20世紀(jì)70年代美國醫(yī)療保險(xiǎn)將診斷相關(guān)組作為支付醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)性工具后，多個(gè)國家借鑒其經(jīng)驗(yàn)在住院服務(wù)開展DRGs付費(fèi)管理，并取得成效[1]。DRGs基于病例的診斷、住院期間發(fā)生的診療操作和手術(shù)、患者的個(gè)體特征，將病例分門別類，形成若干個(gè)“組”（ 即DRGs）。同一個(gè)DRGs內(nèi)的病例，臨床過程相似、醫(yī)療資源消耗相近。基于這樣的分組，借助DRG系統(tǒng)的幫助，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)。本研究選取北京某三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為研究醫(yī)院，某三級綜合醫(yī)院作為標(biāo)桿醫(yī)院利用DRGs進(jìn)行住院醫(yī)療服務(wù)績效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1～12月研究醫(yī)院出院病例數(shù)9821例，其中入組病例數(shù)9760例，未入組61例，入組率99.38%。研究醫(yī)院涉及DRGs組數(shù)334組，標(biāo)桿醫(yī)院DRGs組數(shù)755組。

1.2 研究方法

本研究數(shù)據(jù)均來自研究醫(yī)院2017年住院病案首頁，經(jīng)BJ-DRGs分組器分組結(jié)果。以北京版DRG（BJ-DRG）分組方式，運(yùn)用病例組合指數(shù)（Case Mix index，CMI）、時(shí)間效率指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率對研究醫(yī)院的出院病例進(jìn)行分析。為方便了解與其他醫(yī)院之間的差異，選取標(biāo)桿醫(yī)院數(shù)據(jù)作為標(biāo)桿，進(jìn)行橫向比較（以下簡稱標(biāo)桿醫(yī)院）。

將研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院出院病歷數(shù)據(jù)按照主要疾病類別（major diagnostic category，MDC）分組，根據(jù)各病例的首要診斷將病例分入相應(yīng)的主要診斷類目。先期分組疾病及相關(guān)操作（MDCA），神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCB），眼疾病及功能障礙（MDCC），耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙（MDCD），呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCE），循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCF），消化系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCG），肝、膽、胰疾病及功能障礙（MDCH），肌肉、骨骼疾病及功能障礙（MDCI），皮膚、皮下組織、乳腺疾病及功能障礙（MDCJ），內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙（MDCK），腎及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCL），男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCM），女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCN），妊娠、分娩及產(chǎn)褥期（MDCO），新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾?。∕DCP），血液、造血器官、免疫疾病及功能障礙（MDCQ），骨髓增生疾病和功能障礙、低分化腫瘤（MDCR），感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）（MDCS），精神疾病及功能障礙（MDCT），酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙（MDCU），創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)（MDCV），燒傷（MDCW），影響健康因素及其他就醫(yī)情況（MDCX），HIV感染疾病及相關(guān)操作（MDCY），多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷（MDCZ）。

1.3 觀察指標(biāo)

醫(yī)療服務(wù)能力：觀察醫(yī)療服務(wù)廣度、醫(yī)療服務(wù)難度，醫(yī)院收治患者所覆蓋的DRG組數(shù)代表該醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療各種病例類型的范圍，用所有病例的平均權(quán)重?cái)?shù)（CMI）代表收治病例的技術(shù)難度。在MDC分組情況下，醫(yī)療服務(wù)廣度比較研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院DRG組數(shù)，醫(yī)療服務(wù)難度比較研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院DRG組數(shù)和出院患者疑難系數(shù)（CMI）。

醫(yī)療服務(wù)效率：觀察費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)，用同類疾病花費(fèi)高低和住院時(shí)間的長短代表醫(yī)療服務(wù)的效率。在MDC分組情況下，費(fèi)用消耗指數(shù)比較研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院次均住院費(fèi)用，時(shí)間消耗指數(shù)比較研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院平均住院日。

醫(yī)療安全：所有病例內(nèi)死亡率較低的DRG組定義為低風(fēng)險(xiǎn)組，以低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率比較研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院的醫(yī)療安全。

2結(jié)果

對比服務(wù)綜合能力，研究醫(yī)院CMI為0.78，標(biāo)桿醫(yī)院0.98；研究醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)0.83，標(biāo)桿醫(yī)院0.90；研究醫(yī)院時(shí)間消耗指數(shù)1.18，標(biāo)桿醫(yī)院1.09；研究醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)死亡率0.22%，標(biāo)桿醫(yī)院0.01%；研究醫(yī)院中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率0.48%，標(biāo)桿醫(yī)院0.48%；研究醫(yī)院中高風(fēng)險(xiǎn)死亡率6.45%，標(biāo)桿醫(yī)院2.96%；研究醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)死亡率25.81%，標(biāo)桿醫(yī)院19.62%。與標(biāo)桿醫(yī)院對比，分析總體情況，DRG組數(shù)少，CMI偏低，費(fèi)用消耗指數(shù)偏低，時(shí)間消耗指數(shù)偏高，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率偏高，中高風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)死亡率高于標(biāo)桿醫(yī)院。

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力

2.1.1 醫(yī)療服務(wù)廣度 在MDC分組情況下，研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院就DRG組數(shù)進(jìn)行比較（表1）可以清楚看到，研究醫(yī)院收治患者中沒有出院患者分入MDCA、MDCP、MDCT、MDCU、MDCY組中。在可比較的21組MDC分組中，DRGs組數(shù)均低于標(biāo)桿醫(yī)院。相同MDC組間相比，MDCF差距最大，比標(biāo)桿醫(yī)院少65組，說明研究醫(yī)院病種局限，研究醫(yī)院比標(biāo)桿醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)范圍更小，醫(yī)療服務(wù)廣度不足。

2.1.2 醫(yī)療服務(wù)難度 在MDC分組情況下，研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院就DRG組數(shù)和出院患者疑難系數(shù)（CMI）進(jìn)行比較（表1）。在研究醫(yī)院未開展的分組中，MDCA、MDCP、MDCT、MDCY差值明顯，其中MDCA差值最高，為8.35。在可比較的21組MDC分組中，有19大類MDC的CMI值小于標(biāo)桿醫(yī)院，其中MDCS、MDCZ、MDCX、MDCW、MDCQ相差最多。MDC組中，只有MDCR、MDCV的CMI值高于標(biāo)桿醫(yī)院，說明研究醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度低于標(biāo)桿醫(yī)院。

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率

2.2.1 費(fèi)用消耗指數(shù) 在MDC分組情況下，研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院就次均費(fèi)用和費(fèi)用消耗指數(shù)進(jìn)行比較。通過研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院的費(fèi)用效率比較（表2）可以清楚看到，在可比較的21個(gè)MDC疾病大類中，研究醫(yī)院有14個(gè)費(fèi)用消耗指數(shù)低于標(biāo)桿醫(yī)院。有2個(gè)費(fèi)用消耗指數(shù)與標(biāo)桿醫(yī)院持平，MDCI、MDCK費(fèi)用消耗指數(shù)相同。有5個(gè)MDC的費(fèi)用消耗指數(shù)大于標(biāo)桿醫(yī)院，分別是MDCQ，相差0.14；MDCX，相差0.13；MDCS，相差0.12；MDCF，相差0.05；MDCE，相差0.04。

2.2.2 時(shí)間消耗指數(shù) 在MDC分組情況下，研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院就平均住院日和時(shí)間消耗指數(shù)進(jìn)行比較（表3）可以清楚看到，在可比較的21個(gè)MDC疾病大類中，研究醫(yī)院有10個(gè)MDC的時(shí)間消耗指數(shù)大于標(biāo)桿醫(yī)院，分別是MDCQ，相差0.60；MDCX，相差0.54；MDCI，相差0.47；MDCC，相差0.41；MDCF，相差0.10；MDCB，相差0.31；MDCG，相差0.28；MDCJ，相差0.27；MDCH，相差0.25；MDCK，相差0.08。

2.3 醫(yī)療服務(wù)安全

將各MDC疾病大類包含的DRGs疾病組分成四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級（低風(fēng)險(xiǎn)組、中低風(fēng)險(xiǎn)組、中高風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組），分別表示各DRGs疾病組危重程度，通過考察醫(yī)院并不危重疾病的死亡率來側(cè)面反映評價(jià)對象在臨床診療或管理過程等方面存在問題。通過研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院各風(fēng)險(xiǎn)組死亡率比較（表4），研究醫(yī)院各風(fēng)險(xiǎn)等級對應(yīng)的死亡率除中低風(fēng)險(xiǎn)病組與標(biāo)桿醫(yī)院持平，低風(fēng)險(xiǎn)、中高風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)死亡率明顯高于標(biāo)桿醫(yī)院。

研究醫(yī)院與標(biāo)桿醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)和中低風(fēng)險(xiǎn)病組死亡率比較（表5）數(shù)據(jù)可以看出，在可比較的21個(gè)MDC疾病大類中，研究醫(yī)院有4個(gè)MDC的死亡率大于標(biāo)桿醫(yī)院，分別是MDCR，相差8.93；MDCH，相差3.21；MDCL，相差0.69；MDCJ，相差0.50。

3討論

疾病診斷相關(guān)組（DRGs）作為一個(gè)重要的工具，已經(jīng)被越來越多地應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理。醫(yī)療支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)逐步過渡到以疾病診斷相關(guān)分組為主與其他多種付費(fèi)方式共存的模式[2]。該付費(fèi)模式下醫(yī)院會自覺控制患者住院天數(shù)，提升病床周轉(zhuǎn)率[3]，并且通過管理工具加強(qiáng)費(fèi)用控制。醫(yī)院管理應(yīng)當(dāng)將質(zhì)量、安全、效率、公平性作為四大核心維度，通過精細(xì)化管理手段，采用 DRGs 的標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)指標(biāo)，建立反映改革綜合進(jìn)展的定量監(jiān)測指標(biāo)體系[4]。DRG的本質(zhì)是一個(gè)患者分類系統(tǒng)，臨床分組結(jié)果是DRG分組中最主要體現(xiàn)人群住院疾病譜與診療特征的部分[5]。通過應(yīng)用 DRGs 綜合評價(jià)北京市屬醫(yī)院系統(tǒng)主要疾病住院服務(wù)績效，從產(chǎn)能、效率、安全等維度對比市屬醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)績效指標(biāo)，客觀表述市屬醫(yī)院主要疾病住院服務(wù)能力水平已成為常態(tài)[6]。運(yùn)用DRG 組數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等指標(biāo)，對評價(jià)對象的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全等方面進(jìn)行綜合績效評估，已得到廣泛的認(rèn)可與應(yīng)用[7-12]。

目前，中西醫(yī)結(jié)合工作還處于發(fā)展的初級階段，需要建立標(biāo)準(zhǔn)化的中西醫(yī)結(jié)合診療技術(shù)體系，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合工作在探索新方法、新技術(shù)的過程中保持科學(xué)發(fā)展的方向[13]。本次數(shù)據(jù)說明研究醫(yī)院疾病診療廣度低于標(biāo)桿醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)難度低于標(biāo)桿醫(yī)院，平均住院日高于標(biāo)桿醫(yī)院，低風(fēng)險(xiǎn)、中高風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)死亡率明顯高于標(biāo)桿醫(yī)院，需進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平。絕大多數(shù)MDC病組費(fèi)用低于標(biāo)桿費(fèi)用，一方面說明研究醫(yī)院技術(shù)難度偏低，應(yīng)提高技術(shù)水平；另一方面也由于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，需要政府管理部門進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

在未引入DRGs前，醫(yī)院績效考核主要關(guān)注出院患者數(shù)、科室收入、平均住院日、次均費(fèi)用、藥占比、死亡率等常規(guī)指標(biāo)。醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一套科學(xué)全面的績效指標(biāo)，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)廣度、醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度、急危重病例救治能力等進(jìn)行科學(xué)考核與評價(jià)[14]。引入DRGs管理工具，可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，從服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全等方面來評價(jià)住院醫(yī)療服務(wù)績效，并將醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)能、效率及質(zhì)量三個(gè)方面進(jìn)行綜合評價(jià)，產(chǎn)能包含CMI值、DRG組數(shù)、總權(quán)重（總費(fèi)用、出院例數(shù)、入組例數(shù)、材料費(fèi)用、手術(shù)數(shù)量）等指標(biāo)；效率包含費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、患者基本費(fèi)率（平均費(fèi)用、平均住院日、耗材占比、藥品費(fèi)用、藥材占比）等指標(biāo)；安全包含低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、每床日權(quán)重（死亡人數(shù)、死亡率、入組率、未入組病例數(shù)、抗菌藥物使用率）等指標(biāo)。提高評估結(jié)果的全面性和可靠性，降低成本不斷提高醫(yī)院的管理水平，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長[15]。通過DRGs能夠有效評價(jià)不同醫(yī)院及科室醫(yī)療技術(shù)水平，控制病案質(zhì)量，提升醫(yī)院管理水平，有效利用衛(wèi)生資源、發(fā)揮其最大的醫(yī)療效益。

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（收稿日期：2018-01-30）