孫貝貝，卞紅強(qiáng)

（1.江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430056；2.武漢兒童醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

消化道出血是臨床常見(jiàn)疾病，在兒童中并不少見(jiàn)，多為下消化道出血［1］，其中通過(guò)常用胃腸鏡或者影像學(xué)檢查不能明確出血病灶的持續(xù)性出血及間斷的反復(fù)出血，被稱為是不明原因消化道出血（ob?scure gastrointestinal bleeding，OGIB）［2］，約占5%左右［2］，是兒童消化道出血的診治難點(diǎn)［1-3］，特別是對(duì)于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生。武漢兒童醫(yī)院對(duì)于診治兒童不明原因消化道出血進(jìn)行臨床研究并提出了胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的消化道出血診治流程［4］，本研究采用回顧性分析的方法旨在探討該方式的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與對(duì)象

收集2012年1月至2016年12月武漢兒童醫(yī)院普外科采用胃腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合診療模式及ECT結(jié)合腹腔鏡診治模式診治消化道出血患兒的病例資料。

2 方法

武漢兒童醫(yī)院于2013年后提出胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡“一站式”雜交手術(shù)診療模式，在此之前使用ECT聯(lián)合腹腔鏡診治模式診治兒童消化道出血，主要用于原因不明的消化道出血患兒的診治，病人為隨機(jī)分組。

2.1 ECT檢查

檢查前禁飲禁食至少4～6 h。檢查時(shí)需要患兒平躺安靜的狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)于不合作的患兒予以適量鎮(zhèn)靜劑。按常規(guī)顯影方法，患兒呈仰臥位，調(diào)好探頭位置，靜脈注射每千克體重2～5 mCi99mTc后分別于5、10、30、60 min采集腹部影像。根據(jù)情況不同酌情延長(zhǎng)觀察時(shí)間，甚至24 h。觀察到腹部呈現(xiàn)局部核素異常濃聚灶而且位置相對(duì)固定則被認(rèn)為是陽(yáng)性結(jié)果。

2.2 腹腔鏡檢查

使用喉罩及氣管插管全身麻醉，患兒取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，分別于臍周上、下側(cè)作長(zhǎng)約0.3 cm縱行切口，任選一側(cè)切口做氣腹針穿刺，建立CO2人工氣腹，根據(jù)患兒年齡維持氣腹壓8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），然后置入2個(gè)3.5 mm直徑trocar，于臍周上、下側(cè)置入腹腔鏡及無(wú)創(chuàng)操作鉗探查。自回盲部至空腸屈氏韌帶處，逐段逆向依次細(xì)致探查腸管。發(fā)現(xiàn)病灶后鉗夾固定住病灶，如病灶有粘連可用超聲刀或剪刀分離。找到病灶后依據(jù)病灶特征，選擇采取完全腹腔鏡或腹腔鏡輔助下病灶切除并酌情行腸吻合術(shù)，術(shù)中切除的標(biāo)本予以病理檢查，術(shù)中做好止血工作，并檢查吻合口嚴(yán)密性和通暢情況。若術(shù)中未見(jiàn)腸管的器質(zhì)性病變，則退出腹腔鏡并解除氣腹，拔出trocar，切口縫合或以醫(yī)用膠閉合。

2.3 ECT聯(lián)合腹腔鏡診治模式

患兒行ECT檢查結(jié)果陽(yáng)性或者可疑陽(yáng)性者則完善術(shù)前準(zhǔn)備行腹腔鏡，患兒術(shù)前ECT檢查結(jié)果陰性者告知家長(zhǎng)腹腔鏡探查可能無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，若家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)則行腹腔鏡手術(shù)治療，否則予以內(nèi)科治療；若治療后仍有反復(fù)出血?jiǎng)t采用胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡模式進(jìn)行診療。

2.4 胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡模式

患兒取仰臥位，全身麻醉滿意后，依據(jù)臨床表現(xiàn)選擇內(nèi)鏡檢查。若以嘔血或者柏油樣黑便入院則先行胃鏡檢查，必要時(shí)行腸鏡檢查，若均未見(jiàn)明顯病變?cè)倬徛顺鰞?nèi)鏡。取臍部手術(shù)切口，置入trocar，建立氣腹，行腹腔鏡檢查。若以黑便或入院可選擇胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查，鮮血便入院者則是先行腸鏡檢查后酌情行腹腔鏡檢查。若為暗紅色血便，高度考慮小腸病變可直接行腹腔鏡探查術(shù)。發(fā)現(xiàn)病變切除后同樣進(jìn)行病理檢查以辨其性質(zhì)，判斷出血病因。若胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)明確出血病灶則排除在本研究之外。部分癥狀不典型的消化道出血患兒采用兩種聯(lián)合診療方式，互相驗(yàn)證。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料使用百分率（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)表示。ECT結(jié)合腹腔鏡組和胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡組間陽(yáng)性率的對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

收集到運(yùn)用兩種聯(lián)合診療模式最終確診的病例共109例，其中陽(yáng)性確診共102例，6例患兒反復(fù)出血多次入院行手術(shù)治療確診。胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡方式84例中確診病例79例，結(jié)合病檢結(jié)果腸重復(fù)畸形10例，美克爾憩室72例，小腸息肉1例，空腸腺肌瘤1例。ECT聯(lián)合腹腔鏡25例中確診23例，病理檢查結(jié)果提示腸重復(fù)畸形2例，美克爾憩室21例。這25例患者術(shù)前ECT檢查結(jié)果陽(yáng)性者18例，5例術(shù)前檢查陰性，征得家長(zhǎng)同意后行腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)明確病灶，有2例術(shù)前ECT檢查陽(yáng)性，術(shù)中探查均未見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。隨訪1～5年均未發(fā)生再出血等不適。胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡探查陽(yáng)性率為94.05%，ECT聯(lián)合腹腔鏡探查陽(yáng)性率為92.00%。應(yīng)用SPSS18.0軟件分析比較兩組診療方式陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩種診療方式陽(yáng)性率比較Tab.1 Comparison of positive rates of two methods /n（%）

4 討論

小兒不明原因消化道出血并不少見(jiàn)，該病在所有消化道出血中的發(fā)生率約為5%左右［1-4］。其病變部位多為胃腸鏡等常規(guī)檢查所無(wú)法到達(dá)的小腸段，早期確診較為困難，不乏需要手術(shù)探查才能解除持續(xù)出血或者反復(fù)間歇性出血對(duì)患兒的生命威脅［3，5］。據(jù)研究，兒童不明原因消化道出血多為先天性消化道畸形，最為常見(jiàn)的有美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、腸壁血管畸形等［1-3］。為了早期診斷小兒不明原因消化道出血，提高確診率，眾多臨床工作者進(jìn)行了診療方法的探索［5-6］。

近年來(lái)，核醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展及逐漸廣泛的應(yīng)用，臨床醫(yī)生常常使用锝酸鹽（99mTc）核素顯像判斷消化道出血的部位以幫助決定手術(shù)方式及診療計(jì)劃［7］。ECT是一種利用胃黏膜對(duì)放射性核素99mTc有特殊的親和力而在擁有異位胃黏膜的病灶部位顯示放射性濃聚現(xiàn)象的檢查方法［7-8］。ECT作為一種先進(jìn)的診療設(shè)備較為經(jīng)常地被應(yīng)用于消化道出血的術(shù)前診斷，因?yàn)樗且环N無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單的檢查方式，并具有相對(duì)特異性，被認(rèn)為是美克爾憩室等小腸出血性疾病的首選檢查［7-10］，然而因其主要采用99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞，需要鑒別血池區(qū)積血是否為原發(fā)出血灶，導(dǎo)致其確診率并不高，并且存在一定假陰性及假陽(yáng)性的概率［7-10］。不明原因消化道出血的診治仍是兒科臨床醫(yī)生的一大難題。隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，腹腔鏡檢查越來(lái)越多地被應(yīng)用于小兒不明原因消化道出血的診療［6，11-12］。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患兒創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，減少了腹腔腸管在空氣中的暴露，對(duì)于小兒不明原因出血既是一種診斷又可用于治療，并能應(yīng)用于各年齡段的患兒，具有重要的臨床價(jià)值［10-13］。腹腔鏡技術(shù)的普遍應(yīng)用及其診斷和治療的雙重特性可以將其作為診治小兒不明原因消化道出血的金標(biāo)準(zhǔn)。為了提高疾病的確診率，諸多學(xué)者嘗試使用腹腔鏡聯(lián)合診治。于是，楊俊等［10］和周煒等［14］將ECT和腹腔鏡結(jié)合起來(lái)應(yīng)用于小兒不明原因消化道出血的診治，大大提高了該病的確診率，減少了漏診率；更有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其確診率高達(dá)100%［10，13-14］。本研究中共有25例術(shù)前ECT陽(yáng)性征得家長(zhǎng)同意后行腹腔鏡探查，其中23例發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，2例為陰性探查結(jié)果。李世憲等［11］認(rèn)為對(duì)于ECT檢查陰性的患兒，消化道出血保守治療效果不佳，行腹腔鏡探查同時(shí)進(jìn)行診斷與治療，一定程度上彌補(bǔ)了ECT診斷的不足。但是ECT是一種比較先進(jìn)的無(wú)創(chuàng)放射檢查，設(shè)備較為昂貴，眾多醫(yī)院難以開(kāi)展，尤其是基層醫(yī)院，另外其輻射危害對(duì)于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育影響也是眾多家長(zhǎng)所關(guān)注的焦點(diǎn)。

胃鏡和腸鏡是消化道疾病尤其是消化道出血最為常規(guī)的內(nèi)鏡檢查方式。小兒胃鏡是上消化道病變的首選檢查方法，最遠(yuǎn)可到達(dá)十二指腸遠(yuǎn)端，乃至回腸近端；結(jié)腸鏡最遠(yuǎn)可到達(dá)回盲部乃至更上的部分回腸，此為查找下消化道出血病灶的首要方式。江志遠(yuǎn)等［15］和HARTMANN等［16］在診治成人急性下消化道出血的患者時(shí)，為了爭(zhēng)取搶救時(shí)間，避免盲目開(kāi)腹探查的高失敗率，予以術(shù)中行胃鏡或者腸鏡檢查，利用胃鏡或者腸鏡的有效長(zhǎng)度探查小腸部分，幫助查明出血病灶，直接行消化道出血的診斷和治療，明顯縮短了救治時(shí)間，減少了腹腔暴露及對(duì)腸管的騷擾，在急性消化道出血時(shí)為快速而有效的方法［1，4］。此方法徹底忽略了腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。腹腔鏡的探查范圍是大部分小腸，彌補(bǔ)了常規(guī)胃腸鏡的不足，除了可以發(fā)現(xiàn)病灶還能同時(shí)進(jìn)行病灶的去除治療，三者聯(lián)合幾乎可以檢查發(fā)現(xiàn)全長(zhǎng)消化道的疾病，不僅適用于不明原因消化道出血的診治，同時(shí)也適用于幾乎全部消化道出血的診治，尤其是急性期消化道出血的診治［1，10-16］。而對(duì)于不明原因消化道出血的患兒，因其病因主要在小腸段，又多為腸腔外的消化道畸型，對(duì)于出血間歇期的小腸畸型診斷意義重大。卞紅強(qiáng)等［4］和阿力日吉［17］進(jìn)行回顧性分析，已證明對(duì)于不明原因的消化道出血反復(fù)出血或者消化道大出血患兒，應(yīng)用胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的“一站式雜交”微創(chuàng)診治模式，可以盡早明確消化道出血尤其是大出血的出血部位，有效避免延誤患兒的救治時(shí)間、降低患兒大出血死亡率。武漢兒童醫(yī)院最后確診的不明原因消化道出血患兒中共有84例行胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡“一站式”雜交微創(chuàng)診療模式，尚有5例行胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡方式診治為陰性結(jié)果，最終仍未找到病灶所在，而隨訪1～5年均未出現(xiàn)類似的消化道出血表現(xiàn)。為了進(jìn)一步了解胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的“一站式”雜交微創(chuàng)診治模式的臨床價(jià)值，將其確診陽(yáng)性率與ECT聯(lián)合腹腔鏡診療模式的確診陽(yáng)性率進(jìn)行了比較。

本回顧性研究中，兩種方式均存在陰性探查的結(jié)果。陰性探查病例內(nèi)科治療后或者繼續(xù)觀察后無(wú)繼發(fā)出血。在79例胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的診治患兒中，有32例患兒術(shù)前行ECT檢查，結(jié)果陽(yáng)性者25例，結(jié)果陰性者7例，均采用胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的“一站式”雜交微創(chuàng)診治模式進(jìn)行驗(yàn)證并獲得陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。根據(jù)計(jì)算獲悉ECT聯(lián)合腹腔鏡診療模式的陽(yáng)性率為92%，胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的“一站式”雜交微創(chuàng)診治模式應(yīng)用后其陽(yáng)性率為94.05%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)兩組診療方式陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能認(rèn)為兩者確診率不相等，也就是說(shuō)，暫時(shí)可以認(rèn)為，一定程度上胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的“一站式”雜交微創(chuàng)診治模式與公認(rèn)的ECT聯(lián)合腹腔鏡效果一致，均在90%以上，確實(shí)值得推廣應(yīng)用。

綜上所述，目前有較多學(xué)者進(jìn)行了小腸出血的研究，兒科臨床醫(yī)生也不少，多數(shù)均采用ECT聯(lián)合腹腔鏡的方式進(jìn)行診療，但是有條件開(kāi)展ECT檢查的醫(yī)院并不多，卻少有學(xué)者利用現(xiàn)有的相對(duì)比較普遍應(yīng)用的一線檢查手段解除其拘禁。結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡的最終診療方式，本單位提出胃腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合的診療模式，并應(yīng)用于臨床治療。結(jié)果表明在小兒不明原因消化道出血的診治方案選擇中，胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡的“一站式”雜交微創(chuàng)診療模式可以一定程度上代替確診率較高的ECT聯(lián)合腹腔鏡的診療模式，一步到位明確消化道出血部位，減少漏診，特別是對(duì)于美克爾憩室這類疾病的診治意義重大。胃腸鏡與腹腔鏡相結(jié)合的“一站式”雜交微創(chuàng)診療模式是安全、可行、有效的小兒消化道出血診療方式，提高了臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)不明原因消化道出血的確診率，避免盲目的外科手術(shù)探查。胃鏡和腸鏡以及腹腔鏡基本在二級(jí)及以上醫(yī)院均能開(kāi)展，更是為缺乏過(guò)硬設(shè)備的醫(yī)院提供了新的思路，為不明原因消化道出血，特別是急性大出血的患兒爭(zhēng)取了生命救治的時(shí)機(jī)，是不明原因消化道出血患兒的福音。但是對(duì)于發(fā)生率較少的小腸血管畸形等腸腔內(nèi)病變所致的消化道出血的診治存在誤診可能性，值得進(jìn)一步研究。