周軼冰

[摘要] 目的 探討預(yù)防性末端回腸造瘺對(duì)減少高風(fēng)險(xiǎn)直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的臨床研究。 方法 選取2015年1月～2017年12月間在我院經(jīng)腸鏡取病理確診為直腸癌且行Dixon手術(shù)治療的患者40例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組行全直腸系膜切除術(shù)，術(shù)中行預(yù)防性末端回腸造瘺，對(duì)照組僅行全直腸系膜切除術(shù)，不做造瘺。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組中患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間都明顯短于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的住院費(fèi)用也明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組中患者吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 預(yù)防性末端回腸造瘺可以使患者術(shù)后腸道功能快速恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)不良，提高免疫力，有效地降低高風(fēng)險(xiǎn)直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)防性末端回腸造瘺；高風(fēng)險(xiǎn)；直腸癌；吻合口瘺

[中圖分類號(hào)] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）22-0040-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical study of prophylactic distal ileostomy for reducing the incidence rate of postoperative anastomotic leakage in the patients with high-risk rectal cancer. Methods 40 patients with rectal cancer who were diagnosed by colonoscopy and were given Dixon surgery in our hospital from January 2015 to December 2017 were selected. They were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was given total mesorectal excision and prophylactic distal ileostomy during the surgery. In the control group， the patients were only given total mesorectal excision and no ostomy was performed. The operation time， time of passage of gas， drainage tube placement time， length of stay， hospitalization costs， and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results Patients in the experimental group had significantly longer operation time than the control group. The first-time postoperative passage of gas， drainage tube placement time， and length of stay were significantly shorter in the experimental group than in the control group. The hospitalization cost in the experimental group was also significantly lower than that in the control group. The incidence rate of anastomotic leakage in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the above differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Prophylactic distal ileostomy can rapidly recovery postoperative intestinal function， improve malnutrition， improve immunity， and effectively reduce the incidence rate of postoperative anastomotic leakage in the patients with high-risk rectal cancer.

[Key words] Prophylactic distal ileostomy； High-risk； Rectal cancer； Anastomoic leakage

目前，直腸癌是一種比較常見的消化道惡性腫瘤，以低位或者超低位的高風(fēng)險(xiǎn)直腸癌最為常見，隨著吻合器械的不斷更新?lián)Q代，患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的追求，傳統(tǒng)的Miles術(shù)式已經(jīng)不能滿足醫(yī)者和患者的需要，越來(lái)越多的低位或者超低位的高風(fēng)險(xiǎn)直腸癌選擇了Dixon保肛手術(shù)來(lái)完成，而術(shù)后吻合口瘺是Dixon手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，加之患者可能存在高齡、肥胖、糖尿病、貧血、低蛋白以及腫瘤引起的腸梗阻等高風(fēng)險(xiǎn)因素，更有可能發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，影響了手術(shù)的成功率，嚴(yán)重威脅患者生命[1-3]。本研究實(shí)驗(yàn)組采用對(duì)低位或者超低位高風(fēng)險(xiǎn)直腸癌患者Dixon術(shù)中進(jìn)行預(yù)防性末端回腸造瘺，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)Dixon手術(shù)，探討預(yù)防性末端回腸造瘺對(duì)減少高風(fēng)險(xiǎn)直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月間在我院經(jīng)腸鏡取病理確診為直腸癌且行Dixon手術(shù)治療的患者40例，其中男26例，女14例，年齡49～73歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各20例，具體臨床資料見表1。

本研究入組標(biāo)準(zhǔn)如下：①所有入組患者均由我院腸鏡病理確診為直腸癌且行Dixon手術(shù)，術(shù)后做病理檢查再次確診；②腫瘤下緣距肛緣≥5 cm，距齒狀線≤2 cm；③患者有高齡（>70歲）、肥胖（根據(jù)BMI指數(shù)確定）、糖尿病、貧血、低蛋白或腫瘤引起的腸梗阻等高風(fēng)險(xiǎn)因素之一的；④無(wú)任何其他惡性腫瘤病史[4-6]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前一周進(jìn)無(wú)渣全流食，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥。術(shù)前三日給予口服甲硝唑片（山西運(yùn)中制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950356，規(guī)格：0.2 g×21片/盒），一日3次，一次3片；氟哌酸膠囊（江西匯仁藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H36021336，規(guī)格：0.1 g/粒），一日3次，一次3粒；術(shù)前一日下午口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散[舒泰神生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：（A劑+B劑）×6袋，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034]2000 mL沖服行腸道準(zhǔn)備[7，8]。

1.2.2 手術(shù)方法 全部患者行全直腸系膜切除術(shù)，乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，術(shù)中保證吻合口無(wú)張力及血運(yùn)障礙，常規(guī)于吻合口旁留置可沖洗引流管。實(shí)驗(yàn)組完成以上操作后行預(yù)防性回腸造瘺，取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，距回盲部約30 cm處將末端回腸經(jīng)切口提出腹腔，近端位于頭側(cè)，將腸管與腹膜、腹直肌前鞘、后鞘、皮膚縫合固定，經(jīng)小腸系膜無(wú)血管區(qū)置支撐棒，手術(shù)切口縫合后開放造瘺口，置造口袋。術(shù)后第2日進(jìn)全流食，根據(jù)恢復(fù)情況逐步過(guò)渡到正常飲食。術(shù)后14日拆除支撐棒，術(shù)后3個(gè)月行造口還納。對(duì)照組僅行全直腸系膜切除術(shù)，乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，手術(shù)方法同實(shí)驗(yàn)組，不做造瘺[9-11]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用，對(duì)比兩組患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的概率。使用卡氏評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，滿分100，每10分一個(gè)等級(jí)，根據(jù)患者能否正?；顒?dòng)、能否生活自理和具體病情進(jìn)行打分，得分越高，說(shuō)明患者健康狀況較佳，得分越低，健康狀況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中年齡、腫瘤下緣距肛緣等患者的計(jì)量資料組間差異使用非配對(duì)t檢驗(yàn)確定，具體數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，而各組間計(jì)數(shù)資料比較利用χ2檢驗(yàn)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有P均為雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床各指標(biāo)比較情況

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組中患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間都明顯短于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的住院費(fèi)用也明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生吻合口瘺1例、切口感染2例，對(duì)照組發(fā)生吻合口瘺3例、切口感染2例、腸梗阻1例，實(shí)驗(yàn)組中患者吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者卡氏評(píng)分明顯高于對(duì)照組，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

直腸癌是一種比較常見的消化道惡性腫瘤，以低位或者超低位的高風(fēng)險(xiǎn)直腸癌最為常見，傳統(tǒng)的Miles術(shù)式雖然切除了直腸惡性腫瘤，但患者術(shù)后排便方式發(fā)生變化，這導(dǎo)致患者心理和生理都很難適應(yīng)，同時(shí)，Miles術(shù)后腸合并腸梗阻、造瘺口出血、感染、壞死、會(huì)陰部感染等并發(fā)癥，患者生活質(zhì)量明顯下降。隨著吻合器械的不斷更新?lián)Q代，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多的低位或者超低位直腸癌選擇了Dixon保肛手術(shù)來(lái)完成，而術(shù)后吻合口瘺是Dixon手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，加之患者可能存在高齡、肥胖、糖尿病、貧血、低蛋白以及腫瘤引起的腸梗阻等高風(fēng)險(xiǎn)因素，直腸癌術(shù)后吻合口瘺極易發(fā)生，嚴(yán)重影響了手術(shù)的成功率，甚至威脅患者生命[12-14]。

本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組中患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間都明顯短于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的住院費(fèi)用也明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組中患者發(fā)生吻合口瘺發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中距回盲部約30 cm處行預(yù)防性末端回腸雙管造瘺，所以平均手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組20～30 min。對(duì)照組術(shù)后需3～5 d方可進(jìn)食，進(jìn)食前只能為患者提供全腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，這就會(huì)降低腸道的免疫屏蔽作用，導(dǎo)致患者發(fā)生腸源性感染，而實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6～24 h小腸功能即可恢復(fù)，可于第2天進(jìn)全流食，根據(jù)恢復(fù)情況逐步過(guò)渡到正常飲食，腸道的免疫屏蔽作用可以有效地維持，從而促進(jìn)消化道功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力下降，同時(shí)患者能夠早期進(jìn)食也可以降低吻合口瘺的發(fā)生概率。實(shí)驗(yàn)組中患者出現(xiàn)1例吻合口瘺，患者術(shù)后第三天出現(xiàn)體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、腹痛等感染性體征，觀察引流物可確診為吻合口瘺，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[15]，該例患者存在高齡、肥胖、糖尿病等多種高風(fēng)險(xiǎn)因素，這是出現(xiàn)吻合口瘺的主要原因，而實(shí)驗(yàn)組中其他高風(fēng)險(xiǎn)因素直腸癌的患者并未出現(xiàn)吻合口瘺。對(duì)照組中出現(xiàn)3例吻合口瘺，均首選采用了保守治療，其中2例經(jīng)禁食水、沖洗引流治療后有效，順利出院，1例保守治療無(wú)效，出現(xiàn)感染性休克行二次橫結(jié)腸造瘺手術(shù)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，切口感染和腸梗阻的發(fā)生率沒有明顯差異，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥的合計(jì)例數(shù)明顯低于對(duì)照組，采用預(yù)防性末端回腸造瘺可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用卡氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100，每10分一個(gè)等級(jí)，根據(jù)患者能否正?；顒?dòng)、能否生活自理和具體病情進(jìn)行打分，得分越高，說(shuō)明患者健康狀況較佳，得分越低，健康狀況越差，實(shí)驗(yàn)組卡氏評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明預(yù)防性末端回腸造瘺對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量有保障。

綜上所述，預(yù)防性末端回腸造瘺能夠使患者術(shù)后腸道功能快速恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)不良，提高免疫力；住院時(shí)間短、費(fèi)用低，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者依從性較好；更加有效地降低高風(fēng)險(xiǎn)直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張騫，陳慶民，王錫山，等.預(yù)防性回腸造口在低位直腸癌中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（4）：469-471.

[2] 高利珍，劉筠，李鵬，等.吻合口位置及預(yù)防性回腸造瘺對(duì)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的影響[J].中華普通外科雜志，2016，31（12）：1015-1017.

[3] 耿宏智，迪力旦·納斯?fàn)?，劉兵，?擇期低位直腸癌前切除術(shù)預(yù)防性袢式回腸與結(jié)腸造瘺相關(guān)并發(fā)癥的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（11）：1137-1141.

[4] Hong SY，DY Kim，Oh SY，et al. Routine barium enema prior to closure of defunctioning ileostomy is not necessary[J].J Korean Surg Soc，2012，83（2）：88-91.

[5] Yu G，Chen G，Huang B，et al. Effect of early enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function in elderly patients with esophageal cancer or cardiac cancer[J].Chin J Cancer Res，2013，25（3）：299-305.

[6] 劉偉.低位直腸癌保肛患者行預(yù)防性回腸末端造瘺的效果分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，27（10）：1296-1297.

[7] 陳進(jìn)，邱明遠(yuǎn)，蔣愷，等.預(yù)防性回腸造瘺在70歲及以上老年低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（8）：905-906.

[8] 張濤.預(yù)防性回腸造瘺對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)后生活質(zhì)量及肛門功能的影響[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，49（6）：436-438.

[9] 時(shí)林森，李超，孟松，等.一種新型虛擬回腸造瘺保護(hù)裝置在家兔體內(nèi)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2015，9（5）：60-63.

[10] 謝汀江，張婷，許東波.預(yù)防性末端回腸造瘺對(duì)直腸癌患者保肛手術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].醫(yī)療裝備，2016，29（19）：106-107.

[11] 趙樹展，郭澎，王昭順，等.預(yù)防性回腸造瘺術(shù)在直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（4）：625-627.

[12] 冀二鋒.腸造瘺術(shù)治療老年癌性結(jié)直腸梗阻的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（14）：111-112.

[13] 耿翔，錢峻，楊豪俊.腹腔鏡結(jié)腸造瘺術(shù)和結(jié)腸內(nèi)支架置入術(shù)在晚期結(jié)直腸腫瘤治療中的價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（21）：122-123，125.

[14] 金哲柱，金永軍，何琳，等.氣管插管導(dǎo)管預(yù)防性回腸造瘺插管在低位直腸癌前切除術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（6）：491-492.

[15] 都敏，張環(huán)，黃海球，等.腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)治療直腸癌50例效果研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（7）：1306-1308.

（收稿日期：2018-04-20）