林松煥

[摘要] 目的 觀察頸部腫瘤體積縮小及消瘦等因素導(dǎo)致的頸部組織結(jié)構(gòu)的空間位移及放射劑量曲線覆蓋靶區(qū)的變化。 方法 選取2017年1月～2018年3月期間我院收治的頭頸部腫瘤分段調(diào)強(qiáng)放療的50例患者，所有患者均需照射頸部腫瘤。研究患者首次CT定位圖像及再次定位CT圖像中頸部組織結(jié)構(gòu)（包括腫瘤病灶）的空間位移及劑量曲線覆蓋靶區(qū)的變化。 結(jié)果 第二階段放療計(jì)劃的目標(biāo)靶區(qū)界線相比與第一階段放療計(jì)劃，在三維空間X、Y、Z軸位方向上移動(dòng)度各不相同，X軸及Y軸方向上差異較為顯著（P<0.05），而Z軸方向上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 實(shí)施分段調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在治療頸部腫瘤放療中具有重要價(jià)值，為優(yōu)化頸部腫瘤病灶的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)提供依據(jù)，為臨床醫(yī)生對(duì)頸部腫瘤治療時(shí)靶區(qū)的勾畫(huà)提供具有更現(xiàn)實(shí)意義的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 頸部腫瘤；放射治療；分段調(diào)強(qiáng)；調(diào)強(qiáng)放療

[中圖分類號(hào)] R739.91 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）22-0074-03

[Abstract] Objective To observe the spatial displacement of the cervical tissue structure and the change of the radiation dose curve covering the target area caused by shrinkage and wasting of neck tumor. Methods A total of 50 patients with head-neck tumors treated who were treated with segmental intensity-modulated radiation therapy in our hospital from January 2017 to March 2018 were selected. All patients required irradiation of cervical tumors. The spatial displacement and the change of dose curve of the cervical tissue structure （including tumor lesions） in the first CT-localized image and re-localized CT image covered the target area. Results Compared with the first-stage radiotherapy plan， the target range boundary of the second-stage radiotherapy plan was different in the three-dimensional space X， Y， and Z axis directions， and the difference between the X-axis and Y-axis directions was significant（P<0.05）， but there was no significant difference in the Z axis direction（P>0.05）. Conclusion The segmented intensity-modulated radiation therapy is of great value in the treatment of cervical tumor radiotherapy， which provides a basis for optimizing intensity-modulated radiotherapy for cervical tumor lesions and provides clinicians with a more realistic reference basis for the drawing the target area during neck tumor treatment.

[Key words] Neck neoplasms； Radiation therapy； Segmental intensity modulation； Intensity modulated radiation therapy

在頭頸部腫瘤治療中調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)能夠更好地保護(hù)靶區(qū)周邊正常組織器官的前提下確保治療靶區(qū)更加優(yōu)化的劑量分布[1]。不同于常規(guī)放療及三維適形放療技術(shù)，在精確放療時(shí)代，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)不需要采用逐步縮野技術(shù)，可以一段計(jì)劃完成治療[2]。雖然頭頸部腫瘤患者佩戴頭頸肩面罩后進(jìn)行外照射，但頸部由7個(gè)椎體組成，且活動(dòng)度相對(duì)較頭部更大。通過(guò)觀察頸部腫瘤（包括頭頸腫瘤的頸部病灶）體積縮小及消瘦等因素導(dǎo)致的頸部組織結(jié)構(gòu)的空間位移及劑量曲線覆蓋靶區(qū)的變化，得出實(shí)施分段調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的必要性及重要性[3-4]。為優(yōu)化頸部腫瘤病灶的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)提供依據(jù)，為臨床醫(yī)生對(duì)頸部腫瘤治療時(shí)靶區(qū)的勾畫(huà)提供具有更現(xiàn)實(shí)意義的參考依據(jù)，本研究觀察了頸部腫瘤分段調(diào)強(qiáng)放療中目標(biāo)靶區(qū)內(nèi)外側(cè)界、前后界、上下界在三維空間位置的移動(dòng)度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年3月期間我院收治的頭頸部腫瘤分段調(diào)強(qiáng)放療的患者中，涉及到頸部腫瘤（包括頭頸腫瘤的頸部病灶）調(diào)強(qiáng)放療患者的CT掃描圖像，對(duì)比觀察50例患者首次CT定位圖像及再次定位CT圖像中頸部組織結(jié)構(gòu)（包括腫瘤病灶）的空間位移及劑量曲線覆蓋靶區(qū)的變化。選取頭頸部腫瘤行分段調(diào)強(qiáng)放療，分2次CT定位掃描。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）頭頸部腫瘤（包括鼻咽癌、口咽癌、口腔癌、鼻腔副鼻竇癌、喉咽癌、喉癌、淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移瘤等）患者；（2）年齡≤90歲，卡氏（KPS）評(píng)分≥70分；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能配合放療患者；（2）合并重癥感染或并發(fā)癥（心肺疾病、傳染病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病等）。

1.2 方法

1.2.1 定位、掃描及設(shè)計(jì)放療計(jì)劃的方法 頸部惡性腫瘤采用5～9野調(diào)強(qiáng)放射治療，分段照射，約40～50 Gy/20～25 fx劑量照射后重新定位，進(jìn)行CT掃描。對(duì)比觀察首次CT定位圖像及再次定位圖像中頸部組織結(jié)構(gòu)（或包括腫瘤）的空間位移及劑量曲線覆蓋靶區(qū)的變化。調(diào)強(qiáng)放療期間，照射劑量達(dá)40～50 Gy/20～25 fx后，重新定位、再次CT掃描。患者取仰臥位，通過(guò)熱塑體膜固定患者的頭、頸、肩部，發(fā)泡膠固定頸項(xiàng)部及背部。采用平掃增強(qiáng)CT掃描方法，CT定位范圍由眉弓上約4 cm層面向下掃描至鎖骨下3 cm區(qū)域，層距/層厚3 mm。

1.2.2 參考點(diǎn)的選擇 將第一階段放療計(jì)劃中目標(biāo)靶區(qū)（頸部腫瘤、腮腺、甲狀腺、下頜下腺、第2、5頸髓）中內(nèi)外側(cè)界、前后界、上下界的界點(diǎn)作為參考點(diǎn)。

1.2.3 測(cè)量方法 將兩個(gè)階段放射治療計(jì)劃的CT掃描定位的圖像（包括治療靶區(qū)及正常組織）導(dǎo)入到飛利浦Philips Pinnacle 9.2治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）中進(jìn)行圖像融合。分別測(cè)量第二階段放療計(jì)劃中目標(biāo)靶區(qū)的內(nèi)外、前后、上下界相對(duì)于第一階段放療計(jì)劃中參考點(diǎn)在X、Y、Z軸方向的移動(dòng)距離。X軸上，左右對(duì)稱器官（頸淋巴結(jié)、腮腺、下頜下腺）的內(nèi)外邊界移動(dòng)度記錄為將靠近體中線方向移動(dòng)距離標(biāo)記為正值（+）、遠(yuǎn)離體中線方向移動(dòng)距離標(biāo)記為負(fù)值（-），正中器官（第2、5頸髓及甲狀腺）的邊界標(biāo)記為向患者左側(cè)移動(dòng)距離標(biāo)記為正值（+）、向患者右側(cè)移動(dòng)距離標(biāo)記為正值（-）。處于體中線正中的器官，如脊髓，其左側(cè)（患者的左側(cè)）邊界設(shè)定為內(nèi)界、其右側(cè)（患者的右側(cè)）邊界設(shè)定為外界。Y軸上，向鼻部（前）方向移動(dòng)距離標(biāo)記為正值（+）、向枕部（后）方向移動(dòng)距離標(biāo)記為負(fù)值（-）。Z軸上，向頭部方向移動(dòng)距離標(biāo)記為正值（+）、向腳部方向移動(dòng)距離標(biāo)記為負(fù)值（-）。移動(dòng)距離單位均用mm表示。Z軸方向因CT掃描層厚為3 mm，一層圖像的移動(dòng)距離按1 mm計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察頸部腫瘤、腮腺、甲狀腺、下頜下腺、第2、5頸髓在X、Y、Z三個(gè)軸線方向的空間移動(dòng)度。X軸方向代表人體左右（內(nèi)外）方向、測(cè)量?jī)?nèi)側(cè)界（X內(nèi)）及外側(cè)界（X外）的移動(dòng)度，Y軸方向代表人體胸背（前后）方向、測(cè)量前界（Y前）及后界（Y后）的移動(dòng)度，Z軸代表人體上下（頭腳）方向、測(cè)量上界（Z上）及下界（Z下）的移動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，多組間對(duì)比采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

第二階段放療計(jì)劃的目標(biāo)靶區(qū)界線相比與第一階段放療計(jì)劃，在三維空間X、Y、Z軸位方向上移動(dòng)度各不相同，X軸及Y軸方向上差異較為顯著（P<0.05），而Z軸方向上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

隨著影像、計(jì)算機(jī)、立體定位及驗(yàn)證等一系列技術(shù)及方法的發(fā)展，放射治療可實(shí)施對(duì)靶區(qū)的準(zhǔn)確照射及對(duì)正常組織的有效保護(hù)，實(shí)現(xiàn)放療方案最優(yōu)化，將高劑量集中于靶區(qū)，使放療損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低[5-6]。

調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）即調(diào)強(qiáng)適形放射治療是三維適形放療的一種特殊形式，照射野內(nèi)劑量強(qiáng)度按治療要求進(jìn)行調(diào)節(jié)，簡(jiǎn)稱調(diào)強(qiáng)放療[7]。它是在各個(gè)角度照射野與靶區(qū)外形一致的條件下，針對(duì)靶區(qū)三維形狀和危及器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系對(duì)射線束強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，單個(gè)照射野內(nèi)劑量分布是不均勻的，但是整個(gè)靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布比三維適形放療及常規(guī)放療更均勻，從而達(dá)到更好地保護(hù)正常組織同時(shí)提高治療靶區(qū)劑量的目的[8-10]。

吞咽、咳嗽、呼吸、心臟和血管搏動(dòng)均會(huì)引起腫瘤在放療過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)和形變。故調(diào)強(qiáng)放療中空間位移會(huì)導(dǎo)致放療的精確性出現(xiàn)偏差[11-12]。本研究通過(guò)觀察平掃CT掃描及增強(qiáng)CT掃描期間吞咽動(dòng)作所致的甲狀軟骨空間位置變化，發(fā)現(xiàn)吞咽動(dòng)作導(dǎo)致甲狀軟骨（喉部）在Y軸及Z軸方向上的空間位置變化明顯，尤其向頭部移動(dòng)度最大。CT掃描期間隨機(jī)性吞咽1次，但實(shí)際上加速器放療過(guò)程中患者可能有數(shù)次吞咽動(dòng)作。建議喉部及喉咽部腫瘤CTV（臨床靶區(qū)）擴(kuò)至PTV（計(jì)劃靶區(qū)）時(shí)注意考慮Y軸及Z軸方向的位移，尤其是在Z軸上向頭部方向擴(kuò)大足夠的距離。

在精確放療時(shí)代，產(chǎn)生了呼吸門(mén)控（ABC）、動(dòng)態(tài)多葉光柵的實(shí)時(shí)跟蹤放療、圖像引導(dǎo)放療（IGRT）、PET-CT等多種高端技術(shù)，有助于提高放療精確性。但其需要專門(mén)的設(shè)備、復(fù)雜的操作和不菲的費(fèi)用才能實(shí)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)相當(dāng)一部分醫(yī)療單位無(wú)法滿足這些條件，同時(shí)大部分患者無(wú)力承擔(dān)高昂費(fèi)用。因此在臨床實(shí)踐中，需根據(jù)患者不同的疾病和實(shí)際情況，在現(xiàn)有條件下兼顧安全、可靠、效率和治療收益等因素，優(yōu)化放射治療方案，盡量控制器官運(yùn)動(dòng)對(duì)精確放療所帶來(lái)的影響[13-14]。

通過(guò)分段調(diào)強(qiáng)技術(shù)減少頸部腫瘤放療中因腫瘤體積變化較明顯或消瘦所引起的空間位移改變，從而提高治療的重復(fù)性[15]。本研究對(duì)我院行頭頸腫瘤調(diào)強(qiáng)放療的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，第二階段放療計(jì)劃的目標(biāo)靶區(qū)界線相比與第一階段放療計(jì)劃，在三維空間X、Y、Z軸位方向上移動(dòng)度各不相同，X軸及Y軸方向上差異較為顯著（P<0.05），而Z軸方向上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果顯示，分段調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)精確了患者放射狀治療靶區(qū)的范圍，減少放射治療的溢出區(qū)，降低對(duì)正常細(xì)胞的損傷程度。分段調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的目的在于提高患者精確放療的治療重復(fù)性，進(jìn)一步提升靶區(qū)劑量的適形度，減少腫瘤周邊正常組織器官的非治療目的的受照劑量，從而提高放療效果，減輕放射反應(yīng)。

綜上所述，實(shí)施分段調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在治療頸部腫瘤放療中具有重要價(jià)值，為優(yōu)化頸部腫瘤病灶的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)提供依據(jù)，為臨床醫(yī)生對(duì)頸部腫瘤治療時(shí)靶區(qū)的勾畫(huà)提供具有更現(xiàn)實(shí)意義的參考依據(jù)。

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（收稿日期：2018-04-19）