周浩 任彥 夏宇 張建 劉達(dá)興

摘要 目的：探討慢性縮窄性心包炎的外科治療體會。方法：收治慢性縮窄性心包炎患者66例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果;全組均在全麻下行心包剝脫術(shù)，死亡1例，死亡率1.5%。結(jié)論：外科手術(shù)治療慢性縮窄性心包炎是最有效手段，盡可能剝脫縮窄的心包是關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 縮窄性心包炎;外科;心包剝脫術(shù)

慢性縮窄性心包炎在我國仍是常見病，外科手術(shù)治療是唯一有效手段，隨機(jī)選取2009年12月-2017年12月在我科接受縮窄性心包炎治療的患者66例，均接受手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2009年12月-2017年12月在我科接受縮窄性心包炎治療的患者66例，男49例（74%），女17例（26%）;年齡13～76歲，中位年齡46歲;均伴隨有程度不一的多種相關(guān)癥狀，如氣促、腹脹、心悸、納差等。經(jīng)查體之后，可知雙下肢水腫、頸靜脈充盈以及心率增快等。其中有31例患者伴隨有程度不一的胸水與腹水，實(shí)施手術(shù)治療前曾多次胸腔穿刺或腹腔穿刺抽液。術(shù)前測靜脈壓均有不同程度升高（21～40cmH₂O）。術(shù)前肝功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶升高18例（27%），白蛋白降低29例（44%），低前白蛋白53例（80%）。心電圖示25例（38%）表現(xiàn)肢導(dǎo)低電壓及心肌缺血改變，其中房顫或房撲8例（12%）。胸部CT檢查：心包鈣化、增厚60例（90%）。術(shù)前心功能Ⅲ級33例、Ⅳ級18例、Ⅱ級15例。

術(shù)前處理：在接受手術(shù)治療前，叮囑患者以富含維生素以及高蛋白的食物為主食，并結(jié)合每1例患者的實(shí)際病情對其實(shí)施相應(yīng)的利尿治療、強(qiáng)心治療、加強(qiáng)支持治療，將晶體入量控制在合理范圍，給予患者適量的白蛋白、紅細(xì)胞以及新鮮冰凍血漿，全部在進(jìn)行手術(shù)之前接受>2周的常規(guī)抗結(jié)核治療。肝功能障礙者應(yīng)適量使用保肝藥，并且對失調(diào)的水電解質(zhì)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)。

手術(shù)方法：全組病例在全身麻醉下實(shí)施心包剝脫手術(shù)。入路均為正中開胸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包的厚度增加了大約1cm左右。在實(shí)施手術(shù)過程中，入路的途徑應(yīng)當(dāng)選擇左室表面中包含心包鈣化最少的地方，接下來則是右心室，于纖維板、心肌二者之間實(shí)施剝離措施，并以銳性、鈍性二者相結(jié)合的方式進(jìn)行剝離。若心包鈣化嚴(yán)重程度較深且與心肌存在緊密粘連現(xiàn)象，無法輕易將其完全剝脫時(shí)，可將剝離的方式更換成“井”字局部切開，繼而使心包松解。剝脫范圍：兩側(cè)至膈神經(jīng)，上至大血管出心包腔處，下至心臟膈面。上、下腔靜脈進(jìn)心包腔處多數(shù)有一纖維環(huán)形成，需充分松解，當(dāng)心包剝脫結(jié)束后立即給予西地蘭靜脈注射，同時(shí)給予多巴胺及呋噻咪持續(xù)靜脈泵入。術(shù)后嚴(yán)格控制輸液量和速度，注意保持出入負(fù)平衡。

結(jié)果

全組死亡1例，死亡率1.5%，系術(shù)后第2天突發(fā)心室顫動(dòng)死亡，術(shù)中右房破裂1例，右室破例1例，均止血修補(bǔ)成功。術(shù)后，在早期階段，患者的中心靜脈壓均有不同程度的降低，其平均降低數(shù)值13cmH₂O。術(shù)后，41例患者的相關(guān)癥狀全部消除（62%）;癥狀明顯改善20例（30%）;術(shù)后癥狀無改善5例（8%）。術(shù)后發(fā)生低心排5例（9%），術(shù)后繼續(xù)給予四聯(lián)抗結(jié)核6～9個(gè)月。

討論

慢性縮窄性心包炎的病因有多種，在我國最常見的為結(jié)核性[1]，尤其是在西部地區(qū)[2]，但是因心包長期慢性炎性浸潤，使心包增厚，結(jié)締組織增生，瘢痕形成，在心包病理切片檢查中很難找到結(jié)核或其他病變特征，絕大多數(shù)患者均不能明確診斷其病因，在臨床上針對有明確結(jié)核病史的患者，術(shù)前常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核是非常有必要的[3，4]，本組所有患者術(shù)前給予四聯(lián)抗結(jié)核，術(shù)后無播散性結(jié)核的發(fā)生。術(shù)后繼續(xù)給予四聯(lián)抗結(jié)核6～9個(gè)月。

縮窄性心包炎一旦診斷明確，手術(shù)治療是唯一手段，但是多數(shù)患者因病史長，身體長期消耗，營養(yǎng)差，本組術(shù)前29例患者血清白蛋白均低，低前白蛋白53例，在術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率?？s窄性心包炎患者若無法在有效的時(shí)間內(nèi)接受對應(yīng)的治療，隨著病情的發(fā)展，其手術(shù)治療的難度指數(shù)越高，取得的手術(shù)效果也不是很理想，因此，當(dāng)患者明確診斷為縮窄性心包炎后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)接受心包剝脫術(shù)治療。此外，因心臟長時(shí)間被增厚的心包壓迫，從而導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血，并巨使之出現(xiàn)變性以及萎縮現(xiàn)象，心臟逐漸不能適應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)變化，當(dāng)心臟受到的束縛被解除后，血液短時(shí)間內(nèi)大量回心等并發(fā)癥，極易導(dǎo)致心臟發(fā)生驟停等。本組患者中，1例術(shù)后突發(fā)室顫死亡。

心包剝脫術(shù)后入路有多種，目前最常用的方式為正中開胸，采取正中切開的方式，能夠?qū)⑿呐K每一個(gè)部分及腔靜脈完全暴露于手術(shù)視野，同時(shí)容易構(gòu)建體外循環(huán)，但針對心尖區(qū)、左心外側(cè)緣，其顯露不是很理想。若是發(fā)生心肌被臟層心包鈣化嵌入情況無法實(shí)施切除時(shí)，切勿以強(qiáng)行方式對其剝離，可將局部鈣化灶留下。當(dāng)心臟表面存在纖維板無法進(jìn)行切除時(shí)，可采取“井”字切開的方式將其切開，以此降低臟層心包對心臟產(chǎn)生的束縛力。給予心包纖維板實(shí)施剝離時(shí)，切勿急于進(jìn)行切除，需待徹底解除縮窄的心包后再進(jìn)行切除，因?yàn)橐坏﹦冸x的時(shí)候發(fā)生出血，可縫合周圍的心包，以此進(jìn)行止血。縮窄性心包炎的診斷沒有特異性檢查，只能通過臨床判斷，易與其他疾病相混淆，本組有12例患者入院時(shí)均入住內(nèi)科，初始診斷均未考慮到該病，故需要提高對該疾病的認(rèn)識，針對一些接受胸部CT檢查后，仍然無法探查到鈣化以及心包增厚等現(xiàn)象者，給予其實(shí)施診斷時(shí)，必須慎重，理應(yīng)將其與硬化限制性心肌病實(shí)施較為詳細(xì)準(zhǔn)確的判定，這兩種疾病采取的治療手段預(yù)后存在一定差異，據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，心內(nèi)膜活檢能有效區(qū)分這兩種疾病周。

手術(shù)結(jié)束后，縮窄性心包炎各種死亡因素中，低心排為其中常見的，多見于大量腹水、液體潴留及心功能不良者。本組術(shù)后有5例發(fā)生低心排，經(jīng)積極治療無1例出現(xiàn)死亡，因此，針對手術(shù)死亡率降低方面，選擇高效精準(zhǔn)的圍手術(shù)期治療措施是非常重要的。

參考文獻(xiàn)

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