王學(xué)東 劉晟熙

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是老年人群的常見疾病，65歲以上老年人CHF患病率超過10%。急性心衰患者預(yù)后較差，患者院內(nèi)病死率為4%～12%，多數(shù)患者有CHF病史，為CHF急性發(fā)作，是CHF患者的重要死亡原因之一[1-2]。N端前鈉肽(NT-pro BNP)是急慢性心衰診斷及預(yù)后評估的常用指標(biāo)，與左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)呈顯著相關(guān)性，但是NT-pro BNP與患者年齡、容量負荷、體質(zhì)量、腎功能及飲食習(xí)慣關(guān)系較為密切[3]。前白蛋白(PAB)半衰期2 d，是營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測的靈敏指標(biāo)，PAB水平降低可能與心血管系統(tǒng)疾病患者預(yù)后不良相關(guān)，但在CHF預(yù)后評估中缺乏相關(guān)研究[4]。本次研究旨在觀察PAB及NT-pro BNP/PAB對CHF患者急性發(fā)作的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至12月我院收治的156例老年CHF患者作為研究對象，男92例，女64例，年齡65～80歲，平均年齡(71.3±6.2)歲?；颊甙凑彰绹~約心臟病學(xué)會(NYHA)進行心功能分級：其中Ⅰ級32例，Ⅱ級41例，Ⅲ級45例，Ⅳ級38例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥65歲。②明確診斷為心力衰竭。③患者預(yù)計生存期≥12個月。④患者均簽署知情同意協(xié)議并自愿參與本次研究，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

1.3 方法 收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、合并疾病(高血壓病、高脂血癥、糖尿病及冠心病等)、身體質(zhì)量指數(shù)[BMI，體重質(zhì)量(kg)/身高(m)2]、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。所有患者均于清晨經(jīng)外周靜脈抽取空腹血5 mL，采用日立7020型全自動生化檢查儀[日立儀器(上海)有限公司]進行血生化檢測，記錄患者前白蛋白(PAB)及NT-pro BNP水平。所有患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下行彩色多普勒超聲心動圖檢查[西門子ACUSON S2000型全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)]左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心排血量(CO)。所有患者均接受為期12個月的隨訪，每月進行一次電話或門診隨訪，隨訪主要終點為心衰再次入院。所有患者均按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]進行標(biāo)準(zhǔn)化治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 對文中所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料用()表示，比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義?；颊叱霈F(xiàn)心衰的危險因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同NYHA分級患者臨床資料比較 不同NYHA分級患者的性別、合并疾病、年齡、BMI及血壓的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 不同NYHA分級患者臨床資料比較[n，()]

表1 不同NYHA分級患者臨床資料比較[n，()]

注：1 mmHg＝0.133 kPa。

NYHA分級 例數(shù) 性別(男/女) 合并疾病高血壓病 高脂血癥 糖尿病 冠心?、?2 18/14 31 18 16 19Ⅱ41 24/17 39 24 22 24Ⅲ45 27/18 42 31 25 28Ⅳ38 23/15 35 23 21 22 χ2值 0.185 0.491 1.462 0.233 0.132 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 NYHA分級 例數(shù) 年齡/歲 BMI SBP/mmHg DBP/mmHgⅠ32 70.4±5.5 22.4±5.9 139.5±12.4 79.6±10.6Ⅱ41 70.6±5.8 23.9±5.1 138.6±11.9 79.8±10.4Ⅲ45 71.5±5.2 25.2±4.8 140.7±11.0 80.5±10.8Ⅳ38 72.5±4.7 25.8±4.7 141.4±10.5 81.5±11.4 F值 0.793 2.874 0.568 0.614 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 不同NYHA分級患者PAB、NT-pro BNP及LVEF比較 不同NYHA分級患者NT-pro BNP、LVEF及NT-pro BNP/PAB的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，PAB的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 不同NYHA分級患者PAB、NT-pro BNP及LVEF比較()

表2 不同NYHA分級患者PAB、NT-pro BNP及LVEF比較()

NYHA分級 例數(shù)NT-pro BNP/(pg·mL-1) PAB/(mg·mL-1) (NT-pro BNP/PAB)/(pg·mg-1) LVEF/%Ⅰ323 193.51±1 083.74 221.53±53.50 15.31±5.74 61.40±6.30Ⅱ415 567.81±987.32 209.13±14.67 30.81±6.01 58.70±5.10Ⅲ457 012.67±1 852.74 192.43±47.65 39.97±6.42 52.20±5.70Ⅳ389 172.84±2 753.51 180.31±51.94 50.81±5.93 47.30±4.50 F值5.931 1.946 9.885 5.413 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不同NYHA分級患者隨訪期間用藥及預(yù)后比較 不同NYHA分級隨訪期間使用ACEI/ARB、BBR及硝酸酯的患者數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，使用利尿劑及地高辛/西地蘭的患者數(shù)量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。不同NYHA分級患者心衰發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 不同NYHA分級患者隨訪期間用藥及預(yù)后比較(n)

2.4 患者心衰急性發(fā)作危險因素的Logistic多因素分析 對患者急性心衰發(fā)作的危險因素進行分析：BMI＞28 kg/m2及NT-pro BNP/PAB＞50 pg/mg是心衰急性發(fā)作的危險因素 (P＜0.05)，利尿劑使用與心衰發(fā)作呈負相關(guān)(P＜0.05)，性別、年齡、NYHA分級、LVEF、ACEI及地高辛/西地蘭與心衰急性發(fā)作無顯著相關(guān)性(P＞0.05，表4)。

表4 患者心衰急性發(fā)作危險因素的Logistic多因素分析

3 討論

NT-pro BNP是由心肌細胞分泌的通過細胞拉伸進入血液循環(huán)的無生物活性多肽，主要由腎臟清除。正常情況下，NT-pro BNP主要來源于心房組織，循環(huán)水平較低，當(dāng)心室容量改變、心室壁張力增加及心肌缺血缺氧等病理生理情況下，NT-pro BNP水平明顯升高[6-7]。既往研究發(fā)現(xiàn)，不同NYHA分級的CHF患者的NT-pro BNP水平具有明顯的組間差異，但是不同患者NT-pro BNP水平個體差異較大，NT-pro BNP測量受到性別、年齡、體質(zhì)量等多種因素影響，利尿劑、血管活性藥物等均對循環(huán)NT-pro BNP水平產(chǎn)生較大影響，盡管NT-pro BNP在CHF患者危險程度分級中具有良好的應(yīng)用價值[8-9]，但臨床上尚缺乏NT-pro BNP預(yù)測CHF急性發(fā)作的臨界值。本次研究中，隨著NYHA分級的升高，老年心衰患者NT-pro BNP水平顯著增加，與既往研究結(jié)果一致[10]。但在多因素分析中，校正性別、年齡、BMI及用藥等因素后，NT-pro BNP＞8 000 pg/mL與心衰發(fā)作無明顯相關(guān)性。

部分心衰患者可出現(xiàn)以營養(yǎng)不良及炎癥反應(yīng)為特征的“消耗綜合征”，提示患者預(yù)后不良。NYHAⅢ～Ⅳ級的嚴(yán)重CHF患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率超過30%，老年人發(fā)生率更高[11-12]。營養(yǎng)不良與老年CHF密切相關(guān)，是患者出現(xiàn)不良事件的獨立危險因素：PAB＜160 mg/mL患者半年內(nèi)死亡率明顯升高[13]。老年心衰患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的發(fā)生與多種因素相關(guān)：包括患者外周循環(huán)缺血瘀血，患者胃腸道功能減弱，食欲及消化功能均出現(xiàn)不同程度的減退；心衰患者免疫功能減退，容易出現(xiàn)反復(fù)感染，炎癥反應(yīng)使蛋白消耗增加。心衰患者肝功能減退，蛋白合成減少，慢性炎癥導(dǎo)致的消耗增加，患者PAB水平降低，PAB水平與心衰嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。Cabassi等人的研究發(fā)現(xiàn)，在NT-pro BNP升高的老年CHF患者中，PAB預(yù)測患者危險事件的準(zhǔn)確性增加[14]。本次研究首次對NT-pro BNP/PAB比值對老年CHF患者急性發(fā)作的預(yù)測價值進行分析：隨著NYHA分級的升高，老年CHF患者的NT-pro BNP/PAB水平顯著升高。校正性別、年齡、BMI及用藥等潛在影響因素后，NT-pro BNP/PAB＞50 pg/mg與CHF急性發(fā)作具有明顯的相關(guān)性。NT-pro BNP與PAB聯(lián)合有利于識別需要營養(yǎng)支持的一般狀態(tài)較差的高危CHF患者，NT-pro BNP/PAB升高提示患者預(yù)后不良。NT-pro BNP/PAB升高提示患者病情較重，在治療過程中病情未明顯好轉(zhuǎn)，患者急性發(fā)作的風(fēng)險較高。

本次研究對CHF急性發(fā)作的危險因素進行分析，肥胖(BMI≥28 kg/m2)為心衰急性發(fā)作的危險因素，肥胖患者心臟負荷增加，患者更容易出現(xiàn)心室重構(gòu)；患者代謝紊亂的發(fā)生率增加，導(dǎo)致心室壁損傷、血管狹窄及心肌供血減少，故不良事件發(fā)生風(fēng)險增加[15]。但研究中，ACEI的使用與心衰急性發(fā)作無明顯相關(guān)性，與既往研究存在差異[16]。

綜上所述，本次研究首次以NT-pro BNP/PAB作為觀察指標(biāo)，對其應(yīng)用價值進行分析，但是研究樣本量較小，且隨訪時間較短，NT-pro BNP/PAB在老年CHF患者預(yù)后評估中的作用有待于進一步研究。