趙欣

心臟驟停使心臟失去泵血功能，肺、腦、腎等全身重要臟器血液供應(yīng)停止，10 s內(nèi)患者即會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失，臨床最佳搶救時(shí)間為4 min，搶救進(jìn)行越早，患者越受益，搶救成功率越高[1]。但在實(shí)際工作中，由于受距離、交通、發(fā)現(xiàn)不及時(shí)等因素限制，心臟驟停搶救成功率較低；因此，尋求一種科學(xué)有效的搶救方法，對(duì)提高心臟驟停患者搶救成功率意義重大。心肺復(fù)蘇術(shù)是目前臨床常用的搶救方法，能夠快速恢復(fù)心肌收縮和呼吸，重建機(jī)體循環(huán)；但徒手心肺復(fù)蘇易受操作者操作質(zhì)量影響，導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β什桓?，同時(shí)還易造成患者胸骨骨折等搶救并發(fā)癥發(fā)生[2]。電擊除顫是利用除顫儀產(chǎn)生一定能量的脈沖電流通過(guò)心臟，借助電流能量激活心肌，促使其恢復(fù)竇性心律，是一種有效治療室顫的方法。本文將對(duì)電擊除顫在冠心病心臟驟?；颊邠尵冗^(guò)程中的效果進(jìn)行觀察，為臨床搶救工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年3月作者參與搶救的冠心病心臟驟?；颊?03例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者突然意識(shí)喪失。②符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，或具有冠心病入院史。③患者全身抽搐，頸動(dòng)脈波動(dòng)消失。④患者瞳孔散大、呼吸停止或伴喘息樣呼吸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多器官衰竭。②惡性腫瘤等疾病終末期。③12歲以下兒童。根據(jù)搶救方式不同，將研究對(duì)象分為心肺復(fù)蘇組和電擊除顫組，其中心肺復(fù)蘇組51例，男32例，女19例；年齡20～73歲，平均年齡(41.7±6.4)歲；冠心病合并高血壓21例、糖尿病17例、高血脂13例；平均心臟驟停時(shí)間(6.1±2.7)min。電擊除顫組52例，男32例，女20例；年齡18～75歲，平均年齡(48.6±7.1)歲；冠心病合并高血壓19例、糖尿病19例、高血脂14例；平均心臟驟停時(shí)間(5.9±2.5)min。兩組間患者性別、年齡、合并癥、心臟驟停時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 搶救方法 兩組患者均立即建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給予腎上腺素、阿托品等搶救藥物。心肺復(fù)蘇組具體措施為：發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停，立即將患者平臥于硬板床或地上，使其頭向后仰，打開氣道，有義齒者應(yīng)取下義齒，保持呼吸道通暢，并對(duì)其進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇法搶救；胸外按壓頻率為100次/min，每次按壓深度為4～5 cm，按壓放松時(shí)間比為1∶1，同時(shí)利用面罩球囊建立呼吸，若為單人搶救，連續(xù)胸外按壓30次，擠壓球囊2次；若為雙人搶救，連續(xù)胸外按壓15次，擠壓球囊1次[3]。電擊除顫組在上述搶救方法的基礎(chǔ)上加用除顫儀進(jìn)行多次體外非同步直流電擊除顫，除顫板均勻涂抹導(dǎo)電糊，設(shè)置除顫電流為200～300 J，待設(shè)備充電完成，將A除顫電極板放置于患者左腋中線乳頭外側(cè)第5肋間(心尖部)，S除顫電極板放置于患者胸骨右緣2～3肋間(心底部)，同時(shí)按下兩除顫電極放點(diǎn)按鈕進(jìn)行電擊除顫，然后觀察心電波形，對(duì)于心率未恢復(fù)者，可再次給予電擊除顫。電擊除顫和心肺復(fù)蘇可多次交替進(jìn)行，可根據(jù)需要加大除顫電流，但不能超過(guò)360 J[4]，除顫時(shí)電極板應(yīng)稍用力按壓，保證電極板與患者皮膚充分接觸，不留間隙，緊急情況下，也可用生理鹽水紗布代替導(dǎo)電糊，但要注意保持兩電極板之間皮膚干燥，避免因鹽水相連導(dǎo)致電極短路。

1.3 觀察指標(biāo) 以患者自主呼吸恢復(fù)，可觸及頸動(dòng)脈波動(dòng)，面容及黏膜轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，心電圖顯示竇性心律，患者意識(shí)恢復(fù)為搶救成功。統(tǒng)計(jì)兩組患者胸骨骨折、肋骨骨折、氣胸、臟器損傷、胃脹氣、皮膚灼傷等搶救并發(fā)癥發(fā)生率。抽取搶救成功患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻及24 h時(shí)血樣送化驗(yàn)室檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、B型氨基端利鈉肽原(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救成功率比較 心肺復(fù)蘇組搶救成功4例，搶救成功率為7.84%，電擊除顫組搶救成功12例，搶救成功率為23.08%，電擊除顫組明顯高于心肺復(fù)蘇組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.132，P＝0.034)。

2.2 兩組患者搶救并發(fā)癥發(fā)生率比較 搶救結(jié)束后，心肺復(fù)蘇組發(fā)生胸骨骨折、肋骨骨折、氣胸、臟器損傷、胃脹氣、皮膚灼傷等搶救并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于電擊除顫組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者搶救并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組搶救成功患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻及24 h時(shí)NSE、NT-proBNP和cTnI水平比較 兩組搶救成功患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻時(shí)血清NSE、NT-proBNP和cTnI水平指標(biāo)接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；心肺復(fù)蘇組自主循環(huán)恢復(fù)24 h時(shí)各指標(biāo)均高于電擊除顫組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組搶救成功患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻及24 h時(shí)NSE、NT-proBNP和cTnI水平比較()

表2 兩組搶救成功患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻及24 h時(shí)NSE、NT-proBNP和cTnI水平比較()

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3 討論

冠心病患者多合并有高血壓、糖尿病、高血脂等疾病，冠脈狹窄導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血缺氧，心臟驟停是病情發(fā)展的結(jié)果；心臟驟停發(fā)生后患者死亡率極高，搶救成功與否與搶救時(shí)機(jī)有著密切關(guān)系，同時(shí)與搶救措施關(guān)系也十分緊密，科學(xué)的搶救措施，盡可能的縮短心臟驟停時(shí)間，是搶救成功的保障[5]。既往臨床上搶救心臟驟停多采用徒手心肺復(fù)蘇法，規(guī)范有效的徒手心肺復(fù)蘇，能夠快速恢復(fù)循環(huán)，減少腦組織神經(jīng)細(xì)胞的損傷，為自主循環(huán)恢復(fù)提供時(shí)間保障，從而提高搶救成功率，但在臨床工作中，由于徒手心肺復(fù)蘇操作的規(guī)范性和準(zhǔn)確性直接影響著搶救效果，在長(zhǎng)時(shí)間的重復(fù)復(fù)蘇動(dòng)作中，其動(dòng)作規(guī)范性、準(zhǔn)確性、有效性均會(huì)下降，影響搶救效果[6]，甚至不規(guī)范的復(fù)蘇操作還可造成患者胸骨骨折、肋骨骨折、氣胸等搶救并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，電擊除顫組在徒手心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上應(yīng)用多次電擊除顫搶救措施，其搶救成功率高達(dá)23.08%，明顯高于心肺復(fù)蘇組的7.84%。作者認(rèn)為其主要原因有以下幾點(diǎn)：①冠心病等心源性心臟驟停初期心電圖表現(xiàn)為室顫，進(jìn)一步發(fā)展為心臟驟停，而電擊除顫是目前臨床治療室顫最有效的方法，因此，在冠心病心臟驟停患者初期給予體外電擊除顫可明顯提升搶救成功率。②徒手心肺復(fù)蘇能夠通過(guò)胸外按壓動(dòng)作手動(dòng)恢復(fù)血液灌注，減輕因灌注中止對(duì)重要臟器的損傷，有效延長(zhǎng)了電擊除顫時(shí)間間隔，為電擊除顫應(yīng)用提供了時(shí)間保障[7]。③非同步體外電擊除顫可在心動(dòng)周期的任何時(shí)間進(jìn)行，一定能量的電流對(duì)心肌產(chǎn)生沖擊，使室顫中止，恢復(fù)灌注性心率，在搶救過(guò)程中，徒手心肺復(fù)蘇在一定程度上延長(zhǎng)了室顫時(shí)間，提升了電擊除顫效果[8]。④雖然電擊除顫對(duì)中止室顫效果顯著，但一次電擊除顫并不能完全恢復(fù)竇性心律，因此，一次除顫后，觀察心電圖改變，若未恢復(fù)自主循環(huán)，則需要繼續(xù)心肺復(fù)蘇，然后選擇時(shí)機(jī)再次行電擊除顫。

有研究表明[9]，對(duì)心臟驟停患者實(shí)施電擊除顫越早，其搶救成功率越高，甚至在心臟驟停初期，給予心外叩擊兩次即可恢復(fù)竇性心律；若心臟驟停未及時(shí)得到有效干預(yù)，心肌收縮射血能力將迅速下降甚至終止，導(dǎo)致血液循環(huán)終止，腦組織等重要臟器會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間缺氧而死亡，因此，快速恢復(fù)心臟驟停患者血液循環(huán)，最大限度的減輕因血液循環(huán)終止而造成的血液動(dòng)力學(xué)障礙，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。徒手心肺復(fù)蘇由于受搶救環(huán)境、人員技術(shù)、體力等因素影響，胸外按壓操作準(zhǔn)確性下降，按壓力度和浮動(dòng)過(guò)大可導(dǎo)致胸骨骨折、肋骨骨折、氣胸甚至臟器損傷等，人工呼吸或氣囊擠壓不正確，可使大量氣體由食道進(jìn)入胃內(nèi)導(dǎo)致胃脹氣，這些搶救并發(fā)癥不僅增加搶救風(fēng)險(xiǎn)，而且還可能造成新的致死病因[10]，因此，搶救并發(fā)癥不容小視。本研究在心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上加用電擊除顫，可緩解搶救人員長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)胸外按壓帶來(lái)的疲憊感，有效保證了心肺復(fù)蘇操作的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，從而降低搶救并發(fā)癥發(fā)生率。但電擊除顫操作時(shí)，若操作不規(guī)范，可導(dǎo)致患者皮膚灼傷，應(yīng)引起搶救人員注意。本研究結(jié)果顯示，電擊除顫組患者搶救并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于心肺復(fù)蘇組，充分說(shuō)明本研究的安全性。

即便搶救成功，患者的心、腦、肺、腎等臟器仍會(huì)有或多或少的損傷，其損傷程度與患者搶救成功后恢復(fù)效果關(guān)系密切[11]。ESE是反映腦細(xì)胞損傷程度的指標(biāo)，NT-proBNP是反映心肺損傷程度的指標(biāo)，cTnI是反映心肌損傷的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，兩組搶救成功患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻ESE、NT-proBNP、cTnI水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但到自主循環(huán)恢復(fù)24 h時(shí)，電擊除顫組搶救成功患者ESE、NT-proBNP、cTnI水平明顯較心肺復(fù)蘇組低，說(shuō)明本研究采取的電擊除顫配合心肺復(fù)蘇法可有效改善心臟驟?；颊咝?、腦、肺等臟器損傷，搶救效果更佳，患者預(yù)后良好。

綜上所述，多次體外電擊除顫配合心肺復(fù)蘇搶救冠心病心臟驟停，可以有效提升搶救成功率，降低搶救并發(fā)癥在發(fā)生率及患者因循環(huán)灌注中止所致心、腦、肺等臟器損傷，改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。