蔡亮亮 ，錢(qián)海華，邱祥武，劉帥，秦曉靜，丁博文

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京市，210046

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)徐州附屬醫(yī)院，徐州市，221009

直腸前突型便秘是中老年婦女常見(jiàn)疾病，目前尚無(wú)理想的治療方法，外科手術(shù)存在術(shù)后高復(fù)發(fā)率[1]，術(shù)后直腸前突復(fù)發(fā)率與術(shù)后時(shí)長(zhǎng)成正比，內(nèi)科長(zhǎng)期保守治療導(dǎo)致諸多并發(fā)癥。隨著老齡化社會(huì)趨勢(shì)，臨床上直腸前突治療的矛盾日趨突出。因此，本研究利用直腸前突型便秘球囊輔助排便，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)與病人

前瞻性單因素臨床實(shí)驗(yàn)研究，干預(yù)前后自身對(duì)照，徐州市中醫(yī)院排糞造影門(mén)診女患者41名，根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸分會(huì)公布的便秘外科診治指南（2016）[2]，診斷為中、重度直腸前突，臨床排除肛管直腸中下段腫瘤、陰道腫瘤、潰瘍性結(jié)直腸炎；慢傳輸型便秘、陰道直腸外傷或先天性畸形、盆底失弛緩綜合征等患者，術(shù)后24 h內(nèi)電話隨訪1次。

1.2 具體操作

采用的材料是直腸前突型便秘球囊[3]，見(jiàn)圖1。該器材的主要部件是18號(hào)單支密封導(dǎo)尿管，操作流程符合無(wú)菌技術(shù)原則。

圖1 直腸前突型便秘球囊示意圖Fig.1 Rectal prolapse constipation balloon

患者行排糞造影檢查，記錄相關(guān)參數(shù)，端坐位，從陰道外口插入約6 cm，球囊遠(yuǎn)端到達(dá)宮頸口附近，關(guān)閉球囊出氣口，按壓外球囊至最小狀態(tài)，保持按壓靜止約1 s，然后自然松開(kāi)球囊，為1個(gè)周期，完成2個(gè)周期，球囊注入氣體約30 mL，再次行排糞造影檢查，待完成后，打開(kāi)球囊閥門(mén)，放出氣體，無(wú)壓力下從陰道抽出球囊。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：①排糞造影指標(biāo)；②VAS，即視覺(jué)模擬評(píng)分法；③排便時(shí)長(zhǎng)。

1.4 數(shù)據(jù)分析及結(jié)果

計(jì)量資料符合正態(tài)分布，所有指標(biāo)均采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，雙側(cè)范圍，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定位α＝0.05，P＜0.05時(shí)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析采用GraPhPad Prism 5。

干預(yù)前后排糞造影測(cè)量數(shù)據(jù)和干預(yù)前后VAS評(píng)分比較見(jiàn)表1和表2。

表1 干預(yù)前后排糞造影測(cè)量數(shù)據(jù)Tab.1 Measurement data of defecography before and after intervention

表2 干預(yù)前后VAS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores before and after intervention

本研究中，改善幅度明顯的指標(biāo)有：①肛直角，干預(yù)前后肛直角變化較大（P＜0.01）。②直腸前突深度，所有患者干預(yù)前后均有明顯改善，24名重度直腸前突患者改善幅度最大（P＜0.01）。③VAS量表在干預(yù)前后，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

圖2 同一患者置入球囊前后排糞造影力排相Fig.2 The same patient before and after balloon placement in the defecation

2 討論

在臨床上，直腸前突修補(bǔ)術(shù)為什么復(fù)發(fā)率高？有如下常見(jiàn)原因：①術(shù)后排便對(duì)直腸陰道隔呈周期性加載和卸載[4]，損傷組織的基礎(chǔ)因素始終存在[5]；②陰道是超彈性組織，切除或修補(bǔ)直腸前突，周?chē)M織在作用力下很快又發(fā)生變形，動(dòng)態(tài)電影排糞造影狀態(tài)下，可清晰看到直腸前突囊袋隨著腹壓增大而增大，完成排便后又恢復(fù)原狀[6]。直腸前突幾乎成了中老年婦女的專利疾病[7]，從解剖學(xué)分析，直腸前壁男性是實(shí)質(zhì)性臟器前列腺[8]，而女性則是空腔臟器陰道，臨廁時(shí)置入球囊，充氣后可起到強(qiáng)有力支撐直腸前壁，排便時(shí)達(dá)到作用力平衡，給予下行中的直腸內(nèi)容物對(duì)應(yīng)的反作用力，維持腹壓下大便運(yùn)行方向指向肛門(mén)出口。

法國(guó)醫(yī)學(xué)家泊肅葉研究血液流動(dòng)與管腔之間的關(guān)系[9]，獲得泊肅葉定律公式Q=π×r4×ΔP/(8ηL)，認(rèn)為液體流量與管腔的壓強(qiáng)梯度成正比，與管腔半徑四次方r4成正比，與黏滯系數(shù)η成反比，與管腔長(zhǎng)度L成反比。糞便在腸道流動(dòng)符合該定律，因此球囊置入陰道減小了η系數(shù)值，縮短了管腔長(zhǎng)度。

排便功能的評(píng)價(jià)尚無(wú)特異性指標(biāo)，排糞造影中的肛直角、直腸前突囊深以及VAS評(píng)分可以綜合起來(lái)對(duì)排便療效量化評(píng)價(jià)。本研究中肛直角干預(yù)前后力排相（P＜0.01）。干預(yù)前后直腸前突深度比較（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肛直角角度和深度發(fā)生明顯改變，是直腸前突矯正的關(guān)鍵指標(biāo)。矯正肛直角、縮小直腸前突深度即可達(dá)到解除出口梗阻性便秘的目的。排便時(shí)長(zhǎng)也是與便秘關(guān)系密切的指標(biāo)之一，干預(yù)前后排便用時(shí)比較（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從生理學(xué)角度，排便屬于正反饋，在合理的時(shí)長(zhǎng)內(nèi)發(fā)動(dòng)和完成排便正反饋活動(dòng)，直腸下段和肛管肌群組織處于生理承受范圍，因此，排便時(shí)長(zhǎng)也是排便評(píng)價(jià)系統(tǒng)中的重要測(cè)量點(diǎn)。

VAS評(píng)分[10-11]在干預(yù)前后（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VAS評(píng)分量表被廣泛用于疼痛研究的評(píng)估，也可直觀反映輔助排便效果[12]，VAS量表與排糞造影相結(jié)合，形成了主客觀證據(jù)，直腸前突患者應(yīng)優(yōu)先考慮非手術(shù)療法[13]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[14]，約20%～70%直腸前突型便秘患者在排便過(guò)程中，用手輔助排便，按壓會(huì)陰部或直腸陰道隔，此方法既不方便也不衛(wèi)生，陰道置入球囊輔助排便，是受此方法啟發(fā)。

3 結(jié)論

直腸前突型便秘球囊具有輔助排便價(jià)值。