魏 健，王鄧超，余 淼，楊玉輝，張 陳，雷躍華

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院普通外科，四川 自貢 643000)

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步及微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下進(jìn)行直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹進(jìn)行直腸癌根治術(shù)相比具有自身的優(yōu)勢(shì)，比如對(duì)機(jī)體打擊小、術(shù)后恢復(fù)快[1]。但即使是目前高清的2D腹腔鏡系統(tǒng)也只能給手術(shù)操作者提供二維的手術(shù)操作平面圖像，缺乏對(duì)手術(shù)區(qū)域?qū)哟魏徒Y(jié)構(gòu)的立體感和深度感覺(jué)，在手術(shù)操作過(guò)程中的定位、切割以及縫合都需要手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累及術(shù)中感覺(jué)[2]。隨著3D腹腔鏡的出現(xiàn)可以給手術(shù)操作者在屏幕上提供真實(shí)的三維立體空間圖像，從而手術(shù)操作者對(duì)直腸癌病灶區(qū)域有精確的空間立體定位，在一定程度上提高了腹腔鏡手術(shù)精準(zhǔn)性及微創(chuàng)性[3]。本研究對(duì)我院普外科2016年1月至2017年10月分別使用3D腹腔鏡和2D腹腔鏡行直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估3D腹腔鏡技術(shù)在直腸癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及短期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組68例患者手術(shù)前均行電子結(jié)腸鏡檢查，并在腸鏡下取病檢由病理科醫(yī)師確診為直腸癌，手術(shù)均由同一高級(jí)手術(shù)醫(yī)師和固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。選擇3D腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)還是2D腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)均與患者及家屬溝通，根據(jù)其意愿而定，并簽知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直腸轉(zhuǎn)移惡性腫瘤以及直腸癌合并腹盆腔轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病，不能耐受手術(shù)；③術(shù)前凝血常規(guī)異常；④因急性腸梗阻、腸道出血和腸穿孔等行急診手術(shù)者；⑤經(jīng)肛門(mén)或腸鏡下行局部切除者。其中在3D腹腔鏡系統(tǒng)下行直腸癌根治術(shù)患者32例，2D腹腔鏡系統(tǒng)下行直腸癌根治術(shù)患者36例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2方法兩組病例均行常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，采用全麻。均遵循TME手術(shù)原則和腫瘤根治原則進(jìn)行直腸癌手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組使用德國(guó)Storz公司的3D高清腹腔鏡系統(tǒng)，對(duì)照組采用德國(guó)STORZ全高清腹腔鏡系統(tǒng)。其余手術(shù)器械兩組均相同。手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士均由固定的團(tuán)隊(duì)。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者的術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)或造瘺口排氣時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。

表1 患者的一般資料比較

兩組患者的臨床資料比較見(jiàn)表2。3D組與2D腹腔鏡組比較，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、淋巴結(jié)清掃數(shù)目多、術(shù)后留置尿管時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；術(shù)后住院時(shí)間及排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表2 兩組觀測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

隨著人們微創(chuàng)理念及微創(chuàng)手術(shù)器械在外科手術(shù)的研究進(jìn)展，由于腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、腹部皮膚傷口小以及對(duì)整個(gè)腹盆腔及機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡干擾小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已廣泛應(yīng)用于直腸癌的治療，且腫瘤的根治性與近期效果醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的[4]。

直腸腫瘤的病灶在解剖位置上與其他胃腸腫瘤相比具有自身的一些特殊性，如骨盆長(zhǎng)而狹窄、直腸系膜的肥厚、低位直腸周?chē)?xì)的解剖，特別是在男性肥胖低位直腸癌患者進(jìn)行保肛手術(shù)的過(guò)程中，不僅要在狹小骨盆腔內(nèi)進(jìn)行完整的全直腸系膜切除、淋巴結(jié)的徹底清掃，還要面對(duì)超低位的腸道吻合、肛門(mén)括約肌以及盆腔自主神經(jīng)的保留等問(wèn)題。近年來(lái)低位直腸癌的數(shù)量近年來(lái)逐步增加，在直腸癌總例數(shù)中約占70%[5]，因此，直腸癌手術(shù)難度也隨著增大，對(duì)手術(shù)者的技藝以及腔鏡器械的完善均有一定的要求。

傳統(tǒng)的2D腹腔鏡系統(tǒng)在微創(chuàng)技術(shù)上作出了巨大貢獻(xiàn)，但也存在自身的不足，在術(shù)中缺乏深度感和三維空間立體感[6]，這一缺點(diǎn)苦擾著外科醫(yī)生，不僅會(huì)影響手術(shù)效果、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，在一些特殊病例如男性低位直腸癌進(jìn)行保肛的手術(shù)過(guò)程中增加操作難度較大，甚至可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生概率[7]。無(wú)論是標(biāo)清2D腹腔鏡系統(tǒng)還是高清2D腹腔鏡系統(tǒng)，屏幕上面呈現(xiàn)給手術(shù)醫(yī)生的都是一幅2D平面圖像[8]，因此缺乏對(duì)手術(shù)區(qū)域的解剖深度、間隙層次感、距離感[9]，隨著科技的進(jìn)步，3D高清腔鏡操作系統(tǒng)的問(wèn)世對(duì)傳統(tǒng)2D腹腔鏡系統(tǒng)上述手術(shù)操作過(guò)程中不足進(jìn)行了彌補(bǔ)，它將手術(shù)區(qū)域在屏幕上為手術(shù)醫(yī)生還原成一副真實(shí)立體的三維高清畫(huà)面，更容易找到病變，再進(jìn)行精準(zhǔn)的切除病灶、高清下消化道重建[10]，3D高清腹腔鏡系統(tǒng)為手術(shù)醫(yī)生呈現(xiàn)了最接近真實(shí)的、高清的三維立體解剖深度和立體層次，將復(fù)雜的疑難精細(xì)手術(shù)降低了難度，從而大大的降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率[11]，在進(jìn)行胃腸手術(shù)淋巴清掃以及全腹腔鏡消化道重建時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。本研究中，3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后留置尿管時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3D腹腔鏡在術(shù)中暴露組織之間的間隙更具有層次感，攝像頭的放大作用使得術(shù)者對(duì)重要血管、神經(jīng)辨認(rèn)更為精準(zhǔn)，避免了重復(fù)操作，因此3D腹腔鏡組進(jìn)行手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)2D腹腔鏡組縮短，目前已經(jīng)有相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)在3D腹腔鏡系統(tǒng)下進(jìn)行空間定位、打結(jié)、切開(kāi)、縫合等操作技能的時(shí)間、操作過(guò)程中犯錯(cuò)誤的次數(shù)以及操作達(dá)到熟練水平所需要的練習(xí)時(shí)間與常規(guī)2D腹腔鏡系統(tǒng)相比均具有明顯的自身優(yōu)勢(shì)[12]。特別是在復(fù)雜的操作中，視野中的立體感、深度感以及高的空間分辨率可明顯提高精確解剖和內(nèi)縫合等需要熟練精巧技藝的水平。在3D視野下，手術(shù)中視野縱深感更強(qiáng)，對(duì)復(fù)雜精細(xì)的骶前三維空間判斷更精確，深而狹窄的盆腔得到清晰放大，在女性的陰道后壁 (或男性的精囊腺)、直腸前壁這種優(yōu)勢(shì)更能體現(xiàn)，因此在3D腹腔鏡下進(jìn)行操作更容易清晰、準(zhǔn)確的顯露和保護(hù)盆腔植物神經(jīng)、精囊腺及前列腺被膜等結(jié)構(gòu)，從而患者術(shù)后的排尿障礙和性功能障礙發(fā)生概率有所減少，術(shù)后尿管留置時(shí)間縮短[13]；在選擇盆筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙入路提高了準(zhǔn)確性，減少不必要的副損傷以及減少出血，即使術(shù)中發(fā)生出血，3D腹腔鏡具有三維立體效果，可以對(duì)出血點(diǎn)的深度和層次進(jìn)行精確定位，手術(shù)操作者能夠在3D高清視野的引導(dǎo)下迅速準(zhǔn)確的將出血點(diǎn)進(jìn)行止血。在直腸癌手術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，能夠更好地暴露淋巴結(jié)、神經(jīng)、脂肪、筋膜，為手術(shù)者呈現(xiàn)了高清的真實(shí)立體解剖圖像，并呈現(xiàn)其精細(xì)的立體解剖結(jié)構(gòu)而避免損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]，也有助于更徹底地清掃淋巴結(jié)。

3D腹腔鏡并非完美無(wú)缺，雖然3D腹腔鏡系統(tǒng)的鏡頭具有高清、放大、立體的優(yōu)勢(shì)，但就是因?yàn)檫@些精細(xì)的優(yōu)點(diǎn)使得手術(shù)過(guò)程中扶鏡助手輕微的鏡頭調(diào)整或者小幅度的手部震顫都會(huì)使顯示器呈現(xiàn)的畫(huà)面晃動(dòng)十分顯著，這會(huì)給術(shù)者帶來(lái)視覺(jué)疲勞及頭暈感覺(jué)，因此，3D手術(shù)對(duì)扶鏡手的操作技能以及術(shù)者間的協(xié)調(diào)能力都要求更高。本研究數(shù)量較少，尚需進(jìn)一步的臨床研究對(duì)其更加全面的評(píng)判。希望隨著微創(chuàng)手術(shù)器械的研究發(fā)展和科技的進(jìn)步會(huì)改善3D腹腔鏡存在的不足，使其更加的服務(wù)于臨床微創(chuàng)外科。