★ 董艷玉 孫悅 王河寶 程紹民 齊城成 丁成華*（江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 南昌330004）

“經(jīng)行泄瀉”最早見于宋代《陳素庵婦科補(bǔ)解》一書。該病表現(xiàn)為每值經(jīng)行前后或經(jīng)期，有規(guī)律的出現(xiàn)大便溏薄，甚或清稀如水，日解數(shù)次，經(jīng)凈即止。其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中自限性疾病的病程進(jìn)展相類似，具有一定的自愈性，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的經(jīng)前期綜合征范疇。對(duì)于此病的發(fā)病原因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與女性月經(jīng)期間體內(nèi)激素比例失調(diào)有關(guān)，而中醫(yī)則認(rèn)為經(jīng)行泄瀉多與素體脾虛腎弱，經(jīng)行肝郁，濕邪內(nèi)停有關(guān)。

1 歷代對(duì)經(jīng)行泄瀉的認(rèn)識(shí)

經(jīng)行泄瀉作為婦科常見病，在中醫(yī)古籍中多有記載，一般認(rèn)為該病多責(zé)之于肝、脾、腎三臟［1］。清代醫(yī)家傅青主認(rèn)為該病的發(fā)生與脾虛有關(guān)，他在《傅青主女科》［2］中說道：“婦人經(jīng)來之前，泄水三日，而后行經(jīng)者，人以為血旺之故，誰知是脾氣虛之乎？”《沈氏女科揖要箋疏》［3］根據(jù)王孟英“亦有肝木侮土者”的觀點(diǎn)，提倡運(yùn)用“扶土瀉肝，參用柔馴肝木”的治法，另有顧氏［11］以疏肝解郁、健脾化濕為法，擬“柴歸合方”治療肝郁為主的脾虛肝郁的經(jīng)行泄瀉卓有成效。而葉天士則認(rèn)為經(jīng)行泄瀉的根本原因是腎虛，他在《葉天士女科證治秘方》［4］中說道：“經(jīng)來之時(shí)，五更泄瀉，如乳兒尿，此乃腎虛不必治脾，宜服理中湯七劑。”可見脾虛、肝郁、腎虛是引起經(jīng)行泄瀉的主要病機(jī)，三者又是引起體內(nèi)水液代謝失常的重要因素，且常相互影響，互為病機(jī)。陳素庵［5］有言：“經(jīng)正行忽病泄瀉，乃脾虛，亦有外感風(fēng)冷、內(nèi)傷飲食而致脾氣不實(shí)者?！碧岢隽私?jīng)行泄瀉的實(shí)邪致病的病機(jī)。安欣欣［6］認(rèn)為經(jīng)前、經(jīng)期陰血由沖任下注胞宮，血海充盈，因而全身陰血相對(duì)不足，臟腑功能易出現(xiàn)不平衡狀態(tài)，以致出現(xiàn)一系列證候?？偠灾?，經(jīng)行泄瀉的病機(jī)關(guān)鍵是濕邪，濕邪可由內(nèi)而生亦可由外感受，在經(jīng)行泄瀉的病程中濕邪的來源兩者兼有。

2 考經(jīng)行泄瀉的濕邪來源

2.1 濕邪內(nèi)生

2.1.1 脾腎虛弱 臟腑功能的失調(diào)會(huì)直接導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而出現(xiàn)“水濕”內(nèi)淫?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》［7］言：“濕勝則濡泄”“諸濕腫滿，皆屬于脾”“諸厥固泄，皆屬于下”均支持水液運(yùn)化失常致水濕流注腸道則成泄的機(jī)理。歷代醫(yī)家多認(rèn)為脾虛是引起經(jīng)行期間水濕之邪過剩的根本原因，如《女科經(jīng)綸》言：“經(jīng)水將行，氣血先己流注血海，此脾氣既虧不能運(yùn)行其濕”［8］。經(jīng)行時(shí)脾氣更弱，以致運(yùn)化無權(quán)，清氣下陷，導(dǎo)致水濕停滯于腸，而為經(jīng)行泄瀉。腎主一身之陽，命門之火寄于其中，腎中陽氣虛衰亦可致脾陽不足，“陽化氣，陰成形”，脾腎陽虛則水濕內(nèi)停。如曲梅［9］認(rèn)為經(jīng)行泄瀉的發(fā)生是由于脾失健運(yùn)，命門火衰，則水谷精微不化，水濕停留。經(jīng)行之際，血下注沖任，脾腎更虛而水濕下流，與水谷并走大腸而致泄瀉。陳敏紅［10］認(rèn)為經(jīng)行泄瀉是因月經(jīng)期前后氣血陰陽變化較為劇烈，機(jī)體一時(shí)無法適應(yīng)生理變化所致。體質(zhì)因素在其發(fā)生發(fā)展治療中處于關(guān)鍵地位。例如陽虛質(zhì)人，其代謝水濕乏力，易感寒濕陰邪，所以好發(fā)經(jīng)行泄瀉等疾病。臨床多見的脾腎陽虛型經(jīng)行泄瀉即歸于此類。

2.1.2 肝郁脾虛 中醫(yī)重視情志致病，《靈樞·百病始生》［7］有言：“喜怒不節(jié)則傷藏，藏傷則病起于陰也?！迸右愿螢橄忍欤沃魇栊?，條暢情志，經(jīng)期情志不遂最易導(dǎo)致肝的疏泄功能失常。肝主藏血而調(diào)節(jié)胞宮藏瀉功能，助其蓄血行經(jīng)。肝失疏泄則經(jīng)血不利，《脈經(jīng)》［11］有“血不利則為水”之言，則經(jīng)血不利會(huì)助長“水濕”之邪的生成。肝為五臟系統(tǒng)的樞紐，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)；脾胃位于中焦，運(yùn)化一身水谷精微。肝脾調(diào)和，其助脾升清，清升濁降，泄瀉難成。經(jīng)期肝郁，易克脾土，肝脾同病，濕邪困脾則輕清難升，“清氣在下，則生飧泄”［7］，故肝郁脾虛是泄下疾病的常見病機(jī)。顧映玉［12］也認(rèn)為肝郁脾虛致泄，“邪陷少陽，氣郁不舒，故胸肋滿微結(jié)，內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒，則腹?jié)M或大便溏泄。”

2.2 外感濕邪 飲食不節(jié)或外感寒濕淫邪是濕邪內(nèi)生的重要誘因，同時(shí)濕邪隨走竄的風(fēng)邪由肌表入侵而郁于人體也是濕邪致病的重要病因。可以導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的邪氣主要有寒濕、濕熱、暑熱等。脾為中焦運(yùn)化升降之樞紐，且脾性喜燥惡濕，濕邪入侵最易傷脾陽，致運(yùn)化不利而生水濕，大腸主津，為傳導(dǎo)之官，是小腸泌別清濁功能的承接，吸收水液的同時(shí)也會(huì)排出多余的水濕，是邪之出路，故濕邪礙脾進(jìn)而影響腸道，最易出現(xiàn)泄下的癥狀。女性經(jīng)期，血室大開，氣血雖盛，但注于沖任化生經(jīng)血，胞宮為奇恒之府，借沖任督帶與十二經(jīng)脈相關(guān)聯(lián)，進(jìn)而聯(lián)系臟腑，沖任之氣血源于十二正經(jīng)，亦屬于五臟六腑，正是由于經(jīng)期特殊的氣血分布，導(dǎo)致機(jī)體易感濕邪。

3 探究“經(jīng)凈即止”機(jī)理

根據(jù)經(jīng)行泄瀉“隨經(jīng)而來，經(jīng)凈即止”的特點(diǎn)，其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“自限性疾病”類似?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“正氣”與西醫(yī)中的“免疫功能”有相似性，所以經(jīng)行泄瀉的發(fā)病，與婦人體內(nèi)正氣狀態(tài)有關(guān)。正勝而邪退，邪退則正安，疾病的向好轉(zhuǎn)歸，是體內(nèi)正氣來復(fù)的結(jié)果。

3.1 外感寒濕郁于胞宮，又傳入小腸 如果經(jīng)期不慎感染寒濕之邪氣，則易留于血室。胞宮和小腸在位置上相互鄰近，感染胞宮的寒濕之邪傷及以受君火而化物，泌別清濁的小腸，寒濕之邪氣傳入小腸，從而擾亂小腸“正氣”，使其正常功能不得發(fā)揮，使?jié)裥跋伦⒋竽c而出現(xiàn)泄瀉。待寒濕之邪隨大便排出體外后，行經(jīng)期接近尾聲，胞宮氣血回歸正常，小腸正氣得復(fù)，則泄瀉自愈。

3.2 陰陽長，邪正爭，下利自止又復(fù) 夏桂成認(rèn)為月經(jīng)期特點(diǎn)為“重陽轉(zhuǎn)陰”［13］。經(jīng)過經(jīng)前期“陽長”積累精血，蓄積陽氣，在月經(jīng)來潮時(shí)達(dá)到頂峰，氣為血之帥，經(jīng)血得陽氣的推動(dòng)而排出體外。在前期積累月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)時(shí)，陰陽俱長，以致體內(nèi)生成過多的陰性物質(zhì)蓄積于里，其本應(yīng)隨經(jīng)血排出體外，但經(jīng)水不利，則求于脾胃小腸協(xié)助代謝，則出現(xiàn)泄瀉癥狀，便質(zhì)稀溏是帶有代謝的廢液，故經(jīng)行泄瀉是用泄瀉的方式助不利之經(jīng)水排出濁液。下利生于寒濕，經(jīng)期氣血下注沖任，臟腑之中氣血相對(duì)較弱，易受累于邪氣而發(fā)病，隨經(jīng)期將盡，氣血回復(fù)于臟腑，則邪退正安，泄瀉可自愈。若婦女正氣較虛，雖于此時(shí)經(jīng)行泄瀉自愈，但邪氣未清，伏邪于里，至下次月經(jīng)則易再發(fā)泄瀉。

3.3 舌象多見薄白苔，提示濕邪輕淺 以1998―2017近20年在中國知網(wǎng)中收錄的文獻(xiàn)為整理對(duì)象，檢索主題詞為“經(jīng)行泄瀉”，并含全文出現(xiàn)“舌”的文獻(xiàn)共58篇，其中所記錄的病歷（包括類似病歷的描述）共有36例，將病例中描述的舌象經(jīng)整理歸納制成頻數(shù)分布表，如下表所示：

經(jīng)行泄瀉舌象頻數(shù)分布表

舌象是窺視人體生理病理的窗口，能較客觀的反應(yīng)人體內(nèi)在生理病理信息。舌象所反映的豐富的診斷意義使“司外揣內(nèi)”的診斷原理得到有效的應(yīng)用。由上表可見，在經(jīng)行泄瀉的患者中，薄白苔、淡白舌、白膩苔、胖大舌出現(xiàn)的頻率最大，頻數(shù)之和為63，占總頻數(shù)（83）的75.9%，且出現(xiàn)頻率最高的舌象是薄白苔。薄白苔多屬正常舌苔。疾病狀態(tài)見之反映病情輕淺。在中國中醫(yī)藥出版社新世紀(jì)第二版《中醫(yī)診斷學(xué)》中，“薄苔”被解釋為：外感病邪在表，病情輕淺，或內(nèi)傷病病情較輕，胃氣未傷；“白苔”被解釋為：病中多主表征、寒證、濕證，或?yàn)楸碜C初起，或里證輕淺。根據(jù)上述內(nèi)容可得出結(jié)論：①臨床上經(jīng)行泄瀉的常見舌象多主濕證，即經(jīng)行泄瀉的病機(jī)以濕邪為主。②臨床上經(jīng)行泄瀉最易見薄白苔，提示其濕邪輕淺。輕淺的濕邪或由玄府發(fā)汗，或由谷道泄下，或由胞宮行經(jīng)代謝出人體，實(shí)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)水液的平衡。隨著臟腑功能趨于正常，氣血陰陽的調(diào)和，肝郁得解，陽氣得發(fā)，則濕盛的狀態(tài)得到扭轉(zhuǎn)，“陰平陽秘”得以實(shí)現(xiàn)，在經(jīng)行后期泄瀉自愈。

4 結(jié)語

凡是可導(dǎo)致濕邪入侵人體的或內(nèi)生水濕的因素均有可能導(dǎo)致經(jīng)行泄瀉的發(fā)生，經(jīng)行泄瀉的病理發(fā)展主要取決于濕邪在體內(nèi)的盛衰，通過自身代償可實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的輕淺的濕邪，“陰平陽秘”狀態(tài)的重新形成，經(jīng)行泄瀉的癥狀會(huì)漸漸好轉(zhuǎn)至癥狀消失，“輕淺的濕邪”是其規(guī)律停止的關(guān)鍵因素。女性經(jīng)期因具有特殊的生理性，體內(nèi)的氣血陰陽重新分布，臟腑功能在具有周期性的短時(shí)間內(nèi)由“有序”狀態(tài)變?yōu)椤盎煦纭睜顟B(tài)，在體質(zhì)因素的影響下，如脾胃虛弱、肝郁脾虛、脾腎陽氣不足者，較易內(nèi)生濕邪；臟腑正氣相對(duì)不足，易外感寒濕，人應(yīng)天時(shí)，同氣相求，則泄瀉隨經(jīng)而來。故而，經(jīng)行泄瀉的發(fā)病機(jī)理是輕淺的濕邪與經(jīng)期臟腑失調(diào)的綜合，經(jīng)行泄瀉“隨經(jīng)而來，經(jīng)停即止”是人體內(nèi)正氣和“輕淺的濕邪”相作用的結(jié)果。