孫金霞

（哈爾濱商業(yè)大學財政與公共管理學院，哈爾濱150028）

伴隨著人口老齡化的加劇，護理需求的上漲，護理問題不再是所要面對的未來問題，而是現(xiàn)實問題。建立長期護理保險制度呼聲日益高漲，為此在國家層面，2016年人社部頒發(fā)了展開長期護理保險制度在15個城市試點的指導意見，該意見自頒布以來，全國各地不同程度的開展了試點工作，形式各異。而青島市早在2012年先行試點，建立起長期醫(yī)療護理保險制度，自建立以來不斷改進完善，運行至今已有五年之久?？梢哉f是我國長期護理保險制度發(fā)端于青島的醫(yī)療護理保險，在此基礎上完善優(yōu)化。也正因為如此，護理保險制度頂層設計缺位，讓青島市建立起來的醫(yī)療護理保險制度備受爭議。

一、青島市長期護理保險制度的發(fā)展歷程

傳統(tǒng)意義上對老人的照顧，由家庭來承擔，一則是受中國傳統(tǒng)孝道文化的影響，一則是照顧人力充沛，原因在于幾代人共同居住，照顧老人的責任一般由家庭或者是家中的女性來承擔，女性就業(yè)較少。不存在照顧老人和工作之間的沖突。在早期，醫(yī)療衛(wèi)生技術條件差，人們的壽命也短，所以需要照顧的時間也短。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，計劃生育政策的實施家庭結(jié)構(gòu)規(guī)模日益小型化，婦女勞動參與率提高，在工作與照顧老人之間發(fā)生沖突，如果家中的成員不去工作，在家庭人口減少的情況下承擔照顧老人和孩子的雙重壓力，又要確保家庭經(jīng)濟來源，造成經(jīng)濟負擔與照顧老人的雙重負擔，影響社會穩(wěn)定發(fā)展。因此，照顧老人已不單單是家庭的責任，需要將其社會化。這就需要建立并實施長期護理保險制度。從時間的維度來分析，青島市長期醫(yī)療護理政策的發(fā)展劃分為三個階段。

（一）政策議題的準備階段（2002-2011）

青島市進入人口老齡化的時間比我國早12年，青島市于2002年對老年人的醫(yī)療護理工作開始探索，在2006年首次出臺了《關于將老年退休參保人員老年醫(yī)療護理納入社區(qū)醫(yī)療保險管理的試點意見》，這也是青島市首次以政策文件的形式出現(xiàn)在大眾的視線中，是中國范圍內(nèi)首次以行政法規(guī)的形式提出將老年人醫(yī)療護理納入社區(qū)醫(yī)療保險管理，并付諸實施。主要有兩種護理形式，一是養(yǎng)老機構(gòu)針對老年人的醫(yī)療護理，另一種則是社區(qū)對有需求的家庭護理。老齡化趨勢不斷加劇，青島市也在不斷探索，2011年出臺《關于老年參保患者試行醫(yī)療專護管理有關問題的通知》，基本上構(gòu)建了青島市醫(yī)療護理在醫(yī)療保險中的框架。

（二）政策的試行階段（2011-2016）

據(jù)第六次人口普查公報顯示，2011年青島市65歲及以上的老年人達到89.39萬人，占10.26%。同2000年第五次全國人口普查相比，65歲及以上人口的比重上升了0.91個百分點。2011年底，參加醫(yī)療與養(yǎng)老保險的人數(shù)分別達到了340萬人，183萬人，人口老齡化帶來的壓力驅(qū)使政府有所為，因此2012年青島市出臺《長期醫(yī)療護理保險制度（試行）》，制度中規(guī)定正式實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型護理服務模式。

覆蓋群體為參加城鎮(zhèn)醫(yī)保人員。資金的籌資是將城鎮(zhèn)職工參加醫(yī)保個人賬戶部分的0.4%劃撥到醫(yī)療護理資金中。資格認定程序，失去自理能力有長期護理需求擁有青島市戶籍人員向定點護理機構(gòu)申請，再由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)保機構(gòu)共同評定，依據(jù)《日常生活能力評定量表》，比60分低的才能申報。服務形式由定點醫(yī)療機構(gòu)提供24小時的醫(yī)療專護，醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)為老年人入住者提供院護，以及定期上門訪問三部分組成，護理機構(gòu)先根據(jù)被護理者的需求及病情制定專業(yè)的計劃，然后提供相關的服務。繳納方式為調(diào)撥醫(yī)保基金社會統(tǒng)籌部分和個人賬戶部分，青島市財政部門適當進行補償，單位和個人不繳費。

（三）實施階段

青島市經(jīng)過三年的試點運行，繼續(xù)調(diào)整政策以適應發(fā)展的需要，于2015年青島市頒布了《長期醫(yī)療護理管理辦法》，正式在全市范圍內(nèi)實施。此次的亮點在于將農(nóng)村全體成員納入到制度范圍內(nèi)，構(gòu)建了城鄉(xiāng)全覆蓋的醫(yī)療護理保險制度。目前，青島市長期醫(yī)療護理制度取得了明顯的成就。

1.覆蓋范圍逐步擴大

青島市是全國首次試點護理保險的地方，青島市在初步試行時候，覆蓋人群僅僅是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的青島戶口人員，如退休職工，疾病老人，失去自理能力失能的老人。隨著試點工作的順利推進，醫(yī)療條件的成熟，青島市逐步擴大覆蓋范圍，2015年，將參加醫(yī)療保險的農(nóng)村人口納入制度范圍內(nèi)，實現(xiàn)全覆蓋，這也為我國未來建立護理保險制度提供了地區(qū)經(jīng)驗借鑒。

2.護理服務量逐年擴大

2011年政策早期試點階段，醫(yī)療保險覆蓋人群為340萬，至2015達到380萬，有2.4萬人接受護理保險待遇。在制度試點初期，護理機構(gòu)只有4家，2015年護理機構(gòu)由最初的4家擴大到500家，床位3 700多張，護理基金支出達到8.9億。失能老人和部分失能老人人數(shù)為27.7萬人，青島市率先建立起多層次的以居家為基礎，醫(yī)院和社區(qū)為依托，機構(gòu)保障的多層次醫(yī)療護理體系，為失能半失能老人提供相應醫(yī)療護理服務。

二、青島市長期護理保險制度面臨的現(xiàn)實困境

青島模式的長期照護服務各種項目使用量逐年增加，護理機構(gòu)日益增多，但不可否認，在政策的實施過程中不可避免的產(chǎn)生了一些問題，尤其是護理等級界定不明晰，缺乏專業(yè)護理人員，長期醫(yī)療護理服務方式缺乏整合，民營機構(gòu)服務效能有待提升，地區(qū)之間資源分配不均等問題，其中，最為關鍵的是護理人員供給與資金可持續(xù)的問題。

（一）經(jīng)濟壓力下行對護理資金籌集產(chǎn)生影響

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展人口壽命的延長，人口向老齡化高齡化趨勢發(fā)展，醫(yī)療護理需求主體明顯增加，而青島市護理保險基金單純依靠護理保險基金由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中的社會統(tǒng)籌部分和個人賬戶部分按比例劃撥，城鄉(xiāng)居民的則依靠社會統(tǒng)籌賬戶按人頭劃撥，護理保險基金受制于醫(yī)療保險，其支付范圍，服務方式都會受到牽制，試點地區(qū)經(jīng)過幾年的探索，有了一定的經(jīng)驗積累，但相比人口老齡化的速度，任重而道遠，其存在著發(fā)展水平滯后、運營模式不成熟，可持續(xù)風險積聚。青島市資金籌集來源單一，緊靠醫(yī)療保險金劃撥存在著局限性，一方面無法確保護理費用的可持續(xù)性，另一方面也無法穩(wěn)定護理資金來源。因此，資金籌集如何負擔，也是護理保險制度改革的重要問題之一。[1]

（二）專業(yè)護理人員少對護理服務質(zhì)量產(chǎn)生影響

青島市自2002年籌備長期醫(yī)療護理制度14年以來，一直存在著護理人員匱乏問題。隨著人口老齡化程度深化和護理政策的推動，老人的護理需求提升，[2]對護理人員的需求更為迫切。盡管青島市加大了對護理人員的培訓，但是護理人員缺口仍然較大。尤其是專業(yè)護理人員，青島市執(zhí)業(yè)醫(yī)師2006年為1.55萬人，2011年為1.83萬人，年均增長量為0.056萬人，2012年開始實施醫(yī)療護理制度以來，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)雖有上漲，但變化不明顯，至2015年這一數(shù)值達到2.63萬人，但相對青島市老年人快速上漲而言，護理人員明顯不足。主要歸因于兩個方面的原因，一是這一行業(yè)的從業(yè)人員工作量大，二是護理人員報酬低，離職率高。低廉的報酬也降低了受聘者工作意愿，更缺少專業(yè)的護理人員，因此，護理人員的短缺嚴重影響護理服務的供給和服務質(zhì)量。

（三）醫(yī)療護理保險缺乏頂層設計

長期護理保險制度得到可持續(xù)發(fā)展就需要制定和頒布相關的法律依據(jù)為其保駕護航，而我國并沒有國家層面出臺的有關護理保險制度的法律文件，試點城市開展護理保險指導意見缺乏全局性，由試點向全國推進的護理保險制度未來會變成社會保險中的第六險，而依附于醫(yī)保的護理保險不能完全以醫(yī)保為政策制定依據(jù)，且醫(yī)保本身錯綜復雜。因此，長期護理保險需要獨立的法律依據(jù)指導其運作。青島市推行運作的護理保險制度而制定地方性文件，是一種政策創(chuàng)新，為我國正式建立該項制度提供了有益經(jīng)驗。但從法律的層面來看，其屬于行政層面指導下開展的，缺乏像日本頒布的《長期護理保險制度》直接相對應的法律文件，強制性是社會保險的重要原則，得不到有力的體現(xiàn)。

（四）護理等級界定不明晰

在我國試點城市護理制度中，對護理等級界定不夠細化，如青島市根據(jù)《日常生活能力評定表》來判斷老人失能情況，根據(jù)失能程度將其分為自理、完全失能、半失能三種情況。[3]事實上老人在身體機能退化以后，出現(xiàn)很多不同的情況，一部分是生活可以自理，但一部分需要幫助，如吃飯、穿衣、收拾房子、如廁能夠自理，但行動不便，不能外出購買日常生活用品；而一部分是生活能夠部分自理，能夠簡單維持生活，但某一個身體部位活動不便，如胳膊疼痛不能獨立完成洗澡。總之，按照完全自理，完全失能，部分失能的標準評定老人的護理等級，不夠細化，也會給護理服務的提供帶來諸多的不便。而國外在實踐層面較完善，如日本將護理等級分成7個等級，根據(jù)老人的身體狀況和心理狀況按護理需要細化為不同的護理等級，還將即將進入護理等級1的老人納入預防服務中，這種預防與護理相結(jié)合的方式界定等級明確。反觀我國試點城市，這種簡單的護理等級不但沒有具體的老年護理需求，也沒有細化服務費用的標準，對這一制度模式實現(xiàn)可持續(xù)的發(fā)展尤為不利。

三、青島市長期醫(yī)療護理保險政策的改進與優(yōu)化

人口老齡化帶來的經(jīng)濟壓力和護理需求與日俱增，反思青島市長期醫(yī)療護理保險政策建立及變遷，面臨的困境，展望未來，青島市長期醫(yī)療護理保險制度要實現(xiàn)可持續(xù)性的發(fā)展，需要完善以下幾個方面的問題。

（一）長期醫(yī)療護理是否與醫(yī)療保險相脫離

青島市在2012年7月頒布了《關于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）》，并開展實施，率先在中國開啟了醫(yī)療護理制度的先河，也為后期各地試點的展開提供了模式借鑒，但值得深思的是依附于基本醫(yī)保的護理保險制度能否持續(xù)滿足日益增長的護理需求，僅靠醫(yī)保資金劃撥的籌資方式能否實現(xiàn)護理保險資金的供需平衡。護理保險基金來源于醫(yī)?；鸬闹С鼋Y(jié)構(gòu)調(diào)整，從長遠看難以應對日益嚴峻的老齡化趨勢。構(gòu)建政府、社會、個人多元化的籌資模式，建立涵蓋醫(yī)療護理和生活照料服務的完整意義上的長期護理保險制度，是青島市下一步改革的方向，也是我護國構(gòu)筑長期護理保險制度頂層設計所需要解決的主要問題。

（二）設置護理人員資格考試

護理人員作為護理服務的執(zhí)行者，是整個護理體系運行的重要一環(huán)，缺少會引致護理服務的有效進行，而且也會降低服務質(zhì)量。專業(yè)護理人員具有專業(yè)護理知識，輔修過福利相關專業(yè)課程，不論是在管理方面，還是整個護理流程，對老年人的了解方面，都更勝一籌。而青島市護理人員一般是非專業(yè)人員。為此，青島市可借鑒日本的做法，專門培養(yǎng)一批專業(yè)護理人員，如在高校設立福利專業(yè)，同時開設護理相關課程，設置一年一度的護理人員資格考試，也可以將高職，大專院校的臨床護理專業(yè)分支一批老年護理專業(yè)，在他們的專業(yè)課學習中加入老年學，人口學，社會福利學等課程，將護理與養(yǎng)老學科交叉。不僅確保了護理人員的來源，且保證質(zhì)量。但同時為了確保穩(wěn)定性，需要政府層面的認可，應將護理人員納入編制。要實現(xiàn)這一步，青島市政府任重而道遠。

（三）優(yōu)化護理保險制度的設計

青島市2012年提出建立長期醫(yī)療護理保險制度的政策建議，率先開啟了我國長期護理保險制度試點的先河，但青島市長期醫(yī)療護理制度的運行僅僅依靠地方行政性文件，從國家層面來看，我國還未正式頒布長期護理保險方面的法律文件，護理保險制度頂層設計的缺失影響政策強制性的執(zhí)行。因此，應盡早出臺國家層面的長期護理保險制度。如日本和臺灣，長期護理保險制度的特點在于具有一個完善的體系作為制度長期運行的支撐。這個完善的體系包括護理資金的可持續(xù)性，管理機構(gòu)的規(guī)范性，輸送體系的有效性，人力資源的專業(yè)化，護理意識加強化，形成一個強有力的護理制度體系。

（四）明晰護理等級及配套措施

隨著老齡化程度的深化，護理需求的增加，原有的護理等級需要進一步細化才能適應護理需求發(fā)展的要求。青島市以完全自理和部分自理劃分護理等級的方式已不符護理需求發(fā)展的要求。而在護理等級制定方面，日本具有其成熟的運作模式，將護理等級根據(jù)老人的身心健康和護理需求分為7個等級，分別是要支援1級，要支援2級，護理1-5級。隨著老齡人口的高漲，具有輕度護理需求的人數(shù)越來越多，他們的加入無疑讓原本不足的護理資源得不到更好的分配。

[1]趙春江，孫金霞.日本長期護理保險制度改革及啟示[J].人口學刊，2018，40(1):79-89.

[2]陳淑君，王一江，劉春梅.不同生育政策下黑龍江省人口結(jié)構(gòu)及發(fā)展趨勢研究[J].哈爾濱商業(yè)大學學報：社會科學版，2017(3):28-37.

[3]鄧大松，郭婷.中國長期護理保險制度構(gòu)建淺析——以青島市為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015(10):33-37.