程克斌

如果一個(gè)人長(zhǎng)期反復(fù)或持續(xù)咳嗽，很容易被誤認(rèn)為患了“老慢支”或“氣管炎”。但大多數(shù)的慢性咳嗽并非由慢性支氣管炎引起，而咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）則是成人慢性咳嗽的常見病因，也是我國(guó)兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因。國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示，CVA約占慢性咳嗽原因的三分之一。

CVA又叫咳嗽性哮喘，是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，但存在氣道高反應(yīng)性的一種不典型哮喘。CVA的主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常較劇烈，夜間發(fā)作為其重要特征。部分患者有季節(jié)性。在劇烈咳嗽時(shí)可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。常伴發(fā)過(guò)敏性鼻炎。感冒、異味、油煙和冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點(diǎn)不具診斷價(jià)值。那么，懷疑CVA的患者需要做哪些檢查來(lái)明確診斷呢？

血常規(guī)外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或百分比增高常提示過(guò)敏性疾病，CVA患者可增高，但亦有不少患者在正常范圍內(nèi)。

誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查該檢查是慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查，安全性和耐受性好。誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞增高有助于CVA的診斷，其水平增高程度與氣道阻塞程度、其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度及過(guò)敏狀態(tài)有關(guān)。此外，該檢測(cè)還可用于指導(dǎo)吸入糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益。

過(guò)敏原皮試和血清IgE檢查檢測(cè)患者是否存在過(guò)敏體質(zhì)和確定過(guò)敏原類型，有助于過(guò)敏性疾病的診斷。60%～70%的CVA患者存在過(guò)敏，吸入變應(yīng)原致敏也是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，因此均推薦變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定。但必須強(qiáng)調(diào)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除CVA診斷的依據(jù)。

影像學(xué)檢查慢性咳嗽患者應(yīng)常規(guī)做胸部X線檢查，依據(jù)有無(wú)異常決定下一步的診斷性治療或檢查。如果胸部X線片仍不能診斷或病情復(fù)雜，可行胸部CT檢查。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱膈前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、氣管壁鈣化、氣管狹窄、縱膈淋巴結(jié)腫大等，并對(duì)慢性咳嗽其他病因如支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要的鑒別診斷價(jià)值。

支氣管鏡檢查不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，但對(duì)于普通檢查未明確病因或針對(duì)常見病因治療無(wú)效的不明原因慢咳患者，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變所導(dǎo)致的咳嗽，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、先天性氣道狹窄、食管一氣管瘺等。

肺功能檢查主要包括肺通氣功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)，對(duì)慢性咳嗽的病因診斷具有重要價(jià)值，推薦作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。5歲以上患者均應(yīng)行肺通氣功能檢查，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)以評(píng)估氣流受限的可逆性：如肺通氣功能未見異常，則考慮行支氣管激發(fā)試驗(yàn)以評(píng)估其氣道反應(yīng)性。目前有不少醫(yī)院使用脈沖震蕩肺功能進(jìn)行診斷，可省去支氣管激發(fā)試驗(yàn)的過(guò)程，相對(duì)安全、便捷。無(wú)條件行上述檢查的醫(yī)院也可監(jiān)測(cè)PEF變異率，建議使用峰流速儀每日兩次測(cè)定峰流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷CVA的重要標(biāo)準(zhǔn)。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、成人PEF平均變異率>10%或兒童PEF日間變異率>13%，支持CVA的診斷。

呼出氣NO（FeNO）測(cè)定FeNO的升高與嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)性氣道炎癥有關(guān)，測(cè)定FeNO可作為輔助診斷CVA的一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法。但FeNO篩查慢性咳嗽相關(guān)嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥敏感性不高，大約40%的嗜酸性粒細(xì)胞增高的患者FeNO水平正常。此外，F(xiàn)eNO也不能有效區(qū)分不同種類過(guò)敏性疾病人群（如過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎、變應(yīng)性皮炎）。

綜上，當(dāng)患者出現(xiàn)以夜間刺激性干咳為特征的慢性咳嗽，可通過(guò)上述檢查來(lái)確診是否患有咳嗽變異性哮喘。CVA一經(jīng)診斷，給予規(guī)范的抗哮喘治療可防止其向典型哮喘轉(zhuǎn)變，顯著改善患者預(yù)后。