張志成 李放孫天勝 關(guān)凱 趙廣民 單建林 任大江 文天林

（中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院骨科，北京 100700）

腰椎峽部裂是腰椎上下關(guān)節(jié)突間區(qū)的一種缺損或斷裂，現(xiàn)在的理論認(rèn)為疲勞斷裂是峽部裂發(fā)生的主要原因[1]。臨床上主要表現(xiàn)為腰痛，偶有下肢放射痛，青少年發(fā)病率較高，是青少年腰痛的常見原因。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道成人峽部裂的發(fā)生率為6%。25%的峽部裂個(gè)體會(huì)出現(xiàn)腰痛。70%雙側(cè)峽部裂患者會(huì)伴有不同程度的椎體滑脫，有些滑脫常需要手術(shù)治療[3]。及時(shí)對(duì)保守治療無(wú)效的腰椎峽部裂實(shí)施外科修復(fù)，可以有效地減輕疼痛，促進(jìn)峽部裂愈合，防止椎體滑脫的出現(xiàn)或控制其發(fā)展。自2012年來(lái)，我們采用峽部清理取髂骨植骨運(yùn)動(dòng)節(jié)段固定治療青年腰椎峽部裂，選取2013年10月至2015年10月128例患者，研究發(fā)現(xiàn)愈合率高，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2013年10月至2015年10月采用峽部清理取髂骨植骨運(yùn)動(dòng)節(jié)段固定治療青少年腰椎峽部裂患者128例，其中97例獲得隨訪，年齡17～36歲，平均（23.0±4.5）歲，30歲以上者21例?；颊呔匝礊橹饕Y狀，后伸、旋轉(zhuǎn)、直立后腰痛加重，休息或平臥后疼痛緩解。查體：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)棘突旁、棘突推擠痛、關(guān)節(jié)突處有壓痛，腰部屈伸活動(dòng)部分受限，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力、反射正常。87例存在明確的腰部反復(fù)后伸及旋轉(zhuǎn)損傷病史，其中58例曾出現(xiàn)過一側(cè)下肢放射痛。腰5峽部裂81例，腰4峽部裂13例，腰3峽部裂3例；根據(jù)腰椎峽部裂局部CT橫掃分型，I型35例，II型45例，III型17例。

1.2 入排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者以腰痛為主（VAS＞5.0分），無(wú)持續(xù)的下肢放射痛，無(wú)下肢神經(jīng)受壓的體征；②經(jīng)保守治療6個(gè)月后癥狀無(wú)緩解，經(jīng)佩戴支具6個(gè)月后腰椎峽部未愈合；③腰椎雙側(cè)峽部裂，且合并滑脫不超過I度；④經(jīng)雙側(cè)峽部封閉（單純局麻藥物）腰痛緩解50%以上（圖1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎峽部裂節(jié)段存在II度及以上的滑脫者；②多節(jié)段的峽部裂者；③所需固定節(jié)的椎間盤退變Pfirrmann IV級(jí)及V級(jí)者；④單側(cè)峽部裂者。

圖1 腰5雙側(cè)峽部裂封閉

1.3 影像學(xué)評(píng)估

所有患者入院后均行腰椎正側(cè)位片、前屈后伸位、雙斜位片，腰椎CT三維重建，腰椎MRI檢查。根據(jù)CT三維重建的矢狀位序列確診峽部裂。根據(jù)腰椎峽部裂局部CT橫掃[4]，將峽部裂分為3型。I型：峽部裂縫隙狹窄，類似于線性，更傾向于峽部骨折；II型：峽部裂縫隙增大，存在一定的缺損，但未見假關(guān)節(jié)及骨硬化表現(xiàn)；III型：峽部裂呈假關(guān)節(jié)表現(xiàn)。根據(jù)腰椎MRI檢查評(píng)估椎間盤退變Pfirrmann分級(jí)[5]。術(shù)后1、3、6、9、12、18、24個(gè)月行X線及CT三維重建檢查，根據(jù)在矢狀位峽部裂部位裂痕消失、出現(xiàn)連續(xù)的骨痂、橫掃峽部裂間隙消失為判斷愈合的標(biāo)準(zhǔn)，記錄愈合的時(shí)間。取出內(nèi)固定的指征為雙側(cè)峽部愈合，取出內(nèi)固定的患者行腰椎前屈后伸位片檢查。

1.4 手術(shù)方法

患者取俯臥位，腰椎后正中入路，雙側(cè)暴露至關(guān)節(jié)突外緣。顯露關(guān)節(jié)突之間的峽部裂病變組織，將其中的纖維瘢痕組織徹底刮除，磨鉆磨除峽部斷端硬化骨，至兩側(cè)骨斷面粗糙滲血。同一切口內(nèi)在髂后上棘處切取火柴棍粗細(xì)的骨條，填塞植于清理完畢的峽部裂隙中，并使用植骨棒打壓結(jié)實(shí)，剩余髂骨覆蓋在峽部及橫突周圍。在峽部裂的脊椎和尾側(cè)脊椎上置入椎弓根螺釘，植入螺釘進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)盡量的偏外及偏上，提供給峽部更加充分的植骨空間。測(cè)量選擇合適長(zhǎng)度的連接桿，適當(dāng)預(yù)彎后與椎弓根釘連接并鎖緊，檢查植骨處穩(wěn)定后關(guān)閉切口。術(shù)后2 d拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后3 d戴腰部支具下床活動(dòng)，活動(dòng)量循序漸進(jìn)。

1.5 功能學(xué)評(píng)估

評(píng)估術(shù)前，術(shù)后1、3、6、9、12、18、24個(gè)月的腰痛及取髂骨部位疼痛VAS評(píng)分，評(píng)估腰部JOA功能障礙評(píng)分。JOA評(píng)分最高分為29分，分為3部分，癥狀9分，體征6分，日常活動(dòng)14分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)資料

手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均（132±31）min。術(shù)中出血量50～200 ml，平均（100±21）ml。

圖2 腰椎峽部裂CT分型

2.2 手術(shù)前后 V A S及 J O A評(píng)分比較

與術(shù)前比較，末次隨訪腰痛VAS評(píng)分下降，JOA評(píng)分升高（P＜0.05，表1）。取髂骨部位VAS評(píng)分由術(shù)后1個(gè)月（5.7±1.3）分下降至末次隨訪時(shí)（1.1±0.4）分（t=33.31，P=0.0000）。

2.3 術(shù)后愈合情況

術(shù)后6個(gè)月愈合41側(cè)，雙側(cè)愈合17例；術(shù)后9個(gè)月愈合94側(cè)，雙側(cè)愈合34例；術(shù)后12個(gè)月愈合159側(cè)，雙側(cè)愈合72例（表2）。CT分型I型患者均愈合。術(shù)后1年愈合率為81.9%，術(shù)后24個(gè)月愈合率92.3%，其中15側(cè)未愈合。雙側(cè)愈合88例，雙側(cè)未愈合6例均為CT分類III型。

術(shù)后1年取出內(nèi)固定25例，運(yùn)動(dòng)節(jié)段活動(dòng)度4.0°～10.0°，平均5.0°±2.7°。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后無(wú)腦脊液漏，無(wú)神經(jīng)損傷，無(wú)術(shù)后感染并發(fā)癥。切口延遲愈合3例。

3 討論

目前不伴有發(fā)育異常的腰椎峽部裂被認(rèn)為是一種峽部的疲勞斷裂[6-8]。腰椎峽部裂最好發(fā)于腰5脊椎，腰4及腰3次之。生物力學(xué)研究[9]證實(shí)，峽部裂明顯降低了本節(jié)段及上一節(jié)段的椎間穩(wěn)定性。沒有出現(xiàn)椎體滑脫的單純峽部裂的臨床表現(xiàn)主要是腰痛，而發(fā)展成為椎體滑脫后則常在腰痛的基礎(chǔ)上伴有下肢疼痛。臨床診斷主要依據(jù)雙斜位X線片，典型征象為“Scottie狗頸”斷裂，CT三維重建是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腰椎峽部裂的主要癥狀是腰痛，保守治療是主要的治療方法，多數(shù)患者療效滿意[10]。手術(shù)治療是在保守治療無(wú)效時(shí)的一種治療選擇。所以本研究患者均在疼痛持續(xù)半年以上，且經(jīng)腰圍保護(hù)6個(gè)月無(wú)效的情況下選擇手術(shù)治療。在Wiltse的研究[11]中，50%的峽部裂病例出現(xiàn)不同程度的椎體滑脫，因此峽部裂的早期治療對(duì)預(yù)防和緩解椎體滑脫非常重要。

表1 手術(shù)前后 V A S及 J O A評(píng)分比較

表1 手術(shù)前后 V A S及 J O A評(píng)分比較

分類腰痛VAS評(píng)分腰椎JOA評(píng)分術(shù)前7.2±2.1 21.0±3.2末次隨訪1.3±0.4 27.6±1.0 t值27.18 33.31 P值＜0.001＜0.001

表2 術(shù)后峽部愈合情況

由于沒有內(nèi)固定，峽部裂最早的手術(shù)治療僅是峽部植骨原位融合并臥石膏床制動(dòng)。上世紀(jì)末，胥少汀報(bào)道使用經(jīng)峽部螺釘固定治療峽部裂，但最大的問題螺釘通過峽部減少了植骨面積，另外螺釘斷裂發(fā)生率較高[12]。2005年李放[1]報(bào)道使用“椎弓根-釘鉤系統(tǒng)”治療單純腰椎峽部裂，固定范圍局限在單一脊椎，避免了融合手術(shù)的弊端，但個(gè)別患者腰5節(jié)段椎板窄薄，椎板鉤放置不合適，只能選擇其他的方式。還有其他的Scott方法（張力帶鋼絲固定）、椎弓根釘U(kuò)型桿固定等，上述方法均獲得滿意療效，但都存在固定強(qiáng)度的問題。

圖3 男性，23歲，腰痛2年，術(shù)前CT矢狀位掃描可見雙側(cè)腰5峽部裂，腰椎MRI可見腰5骶1椎間盤信號(hào)正常，行峽部清理取髂骨植骨運(yùn)動(dòng)節(jié)段固定術(shù)，術(shù)后12月峽部骨性愈合，行內(nèi)固定取出術(shù)后CT可見峽部愈合牢固

本研究手術(shù)過程中，首先進(jìn)行峽部疤痕的清理，磨鉆磨除硬化的峽部斷端，直至出現(xiàn)粗糙滲血的植骨床。于切口內(nèi)剝離髂后上棘并取條形髂骨松質(zhì)骨，打壓填塞于峽部間隙內(nèi)。采用跨運(yùn)動(dòng)節(jié)段的椎弓根釘固定，固定效果較既往方法更加確實(shí)。尤其在峽部疲勞斷裂中過伸和旋轉(zhuǎn)是主要的應(yīng)力[4]，上述本椎固定的各種方法對(duì)抗旋轉(zhuǎn)和后伸的能力稍弱，運(yùn)動(dòng)節(jié)段固定提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性。另外，我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)當(dāng)植入下位椎弓根螺釘后，由于釘尾對(duì)峽部裂脊椎下關(guān)節(jié)的推擠，峽部裂區(qū)域自行夾閉，增加了植骨的嵌壓程度，進(jìn)一步提高了植骨區(qū)域的穩(wěn)定性。對(duì)于存在I度以內(nèi)滑脫且椎間盤退變較輕的病例，運(yùn)動(dòng)節(jié)段固定可以對(duì)I度的滑脫進(jìn)行糾正并同時(shí)加以穩(wěn)定。與峽部裂本椎內(nèi)固定的方法相比較，其缺點(diǎn)就在于將原本的運(yùn)動(dòng)節(jié)段進(jìn)行了固定。所以，本研究的患者在CT證實(shí)峽部已經(jīng)完全愈合后將內(nèi)固定取出，以期能夠恢復(fù)本節(jié)段的活動(dòng)。本研究發(fā)現(xiàn)，患者愈合時(shí)間一般在1年左右，此時(shí)取出內(nèi)固定后的腰椎前屈后伸位片仍能夠觀察到運(yùn)動(dòng)節(jié)段的活動(dòng)。

本研究根據(jù)峽部裂的CT表現(xiàn)，將峽部裂分為I、II、III型[4]。研究發(fā)現(xiàn)，I型和 II型愈合率較III型更高。I型及II型分類中峽部間隙小，邊緣銳利規(guī)整，分析原因考慮I型和II型的成因更傾向于是峽部的疲勞骨折，在提供局部的穩(wěn)定后很快愈合。但I(xiàn)II型表現(xiàn)為局部的骨質(zhì)硬化，峽部間隙較大，更傾向于發(fā)育性或者疲勞骨折長(zhǎng)期不愈合的病例，術(shù)中穩(wěn)定性更差，峽部的間隙更寬大，需要的植骨量更大，故愈合率也較低。另外，我們對(duì)所有患者均進(jìn)行了峽部裂部位的診斷性封閉，證實(shí)患者腰痛主要來(lái)源于峽部裂，針對(duì)峽部裂行修復(fù)和穩(wěn)定手術(shù)，才能緩解癥狀。

峽部清理取髂骨植骨運(yùn)動(dòng)節(jié)段固定治療青年腰椎峽部裂的融合率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，峽部愈合內(nèi)固定取出后能夠保留固定節(jié)段部分活動(dòng)度，是一種可靠的方法，在確定腰痛來(lái)源于峽部裂，滑脫I度之內(nèi)，椎間盤退變不重時(shí)，其也是手術(shù)治療的選擇之一。