呂 搏 張佳楠 姜宏春

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院一分院眼三科，黑龍江牡丹江 157000

加速康復(fù)理念是近年來被手術(shù)科室醫(yī)護人員熟識的新興理念，其核心宗旨是通過正確使用已被循證醫(yī)學(xué)驗證的有效措施，減少患者圍手術(shù)期的身心應(yīng)激反應(yīng)，從而降低手術(shù)風(fēng)險，縮短康復(fù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時降低醫(yī)療費用[1]。目前，加速康復(fù)理念在眼科手術(shù)中的運用逐年增強[2]。然而，由于老年白內(nèi)障患者年齡較高，機體機能較差，對手術(shù)應(yīng)激恢復(fù)緩慢，能否適應(yīng)加速康復(fù)理念尚存爭議[3]。為此，本研究通過對老年性白內(nèi)障患者圍手術(shù)期施行加速康復(fù)護理，為該疾病的加速康復(fù)提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2016年7月～2018年1月手術(shù)治療的老年性白內(nèi)障患者162例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為加速康復(fù)護理組（簡稱“加速組”）81例，常規(guī)優(yōu)質(zhì)護理組（簡稱“常規(guī)組”）81例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在60周歲以上，臨床診斷為老年性白內(nèi)障；（2）接受超聲乳化人工晶體植入術(shù)；（3）具備基本生活自理能力；（4）患者本人或委托人同意參與本項研究，并且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因引起的白內(nèi)障；（2）有出凝血異常的血液系統(tǒng)疾病；（3）有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病不能配合者；（4）糖尿病血糖控制不佳或已引起視網(wǎng)膜病變者；（5）合并青光眼等其他眼科疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護理 常規(guī)組采用優(yōu)質(zhì)護理，與主治醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生配合，采集患者病史，調(diào)節(jié)各項指標(biāo)達(dá)到手術(shù)要求，并對患者做術(shù)前宣教。加速康復(fù)護理組在常規(guī)優(yōu)質(zhì)護理基礎(chǔ)上，重點強調(diào)身心調(diào)節(jié)。包括：（1）心理調(diào)節(jié)：隨著人年齡增長，對創(chuàng)傷、應(yīng)激的適應(yīng)力逐漸下降，且眼部手術(shù)較其他部位手術(shù)給患者帶來更大的心理焦慮、恐懼[4]。因此了解患者心理特點，根據(jù)患者心理特點采用不同方式緩解術(shù)前焦慮尤為重要。本研究根據(jù)加速康復(fù)理念要求，在術(shù)前根據(jù)不同患者心理需求，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，尤其在術(shù)前1d，運用情感交流、聽音樂等方式對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，降低患者焦慮情緒。（2）適應(yīng)性訓(xùn)練：在術(shù)前1d對患者進(jìn)行眼球固視訓(xùn)練，以防止術(shù)中因眼球不自主運動而出現(xiàn)并發(fā)癥。（3）合理膳食：加速康復(fù)理念更注重人的整體性，即使局部手術(shù)也建議通過全身調(diào)節(jié)降低應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前指導(dǎo)患者多進(jìn)食高蛋白、高纖維素、高維生素C的食物，以減少因術(shù)后排便困難出現(xiàn)的高眼壓并發(fā)癥。（4）術(shù)前處置：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)觀點，改變術(shù)前剃睫毛、結(jié)膜囊沖洗習(xí)慣，僅在術(shù)前一天及術(shù)前靜滴抗生素眼藥水，預(yù)防感染[5]。

1.2.2 術(shù)中護理 表面麻醉后患者常因害怕疼痛而出現(xiàn)心率加快、血壓增高，繼而出現(xiàn)眼壓增高眼部血液循環(huán)障礙，因此術(shù)中增加醫(yī)患溝通，緩解患者焦慮情緒，并將患者注意力轉(zhuǎn)移到眼球固視訓(xùn)練上。同時術(shù)中應(yīng)給予患者低流量吸氧，穩(wěn)定患者情緒[6]。

1.2.3 術(shù)后護理 加速組在常規(guī)術(shù)后護理基礎(chǔ)上，做如下改進(jìn)：（1）術(shù)后常規(guī)：加速康復(fù)護理更改傳統(tǒng)術(shù)后仰臥體位，僅要求面部向上，而不限制軀干及肢體姿勢，術(shù)后6h即可自主活動。術(shù)后患者不限制飲食，但要避免咳嗽等增加腹壓的動作，防止因眼壓身高而出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。（2）術(shù)后用藥：加速康復(fù)組術(shù)后除特殊情況外均不進(jìn)行全身給藥，以每日局部應(yīng)用6～8次無激素類抗生素眼藥水預(yù)防感染，此法一方面可減少患者心理負(fù)擔(dān)，另一方面也可降低患者住院費用[7]。（3）出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意用眼衛(wèi)生，防止感染，3個月內(nèi)避免眼部外源性或內(nèi)源性眼部壓力增大造成人工晶體脫落。

1.3 評價指標(biāo)

評價指標(biāo)包括康復(fù)指標(biāo)，心理體驗指標(biāo)，術(shù)后滿意度指標(biāo)三類。其中康復(fù)指標(biāo)包括術(shù)后視力，術(shù)后眼壓，住院時間、手術(shù)時間；心理體驗指標(biāo)應(yīng)用焦慮自評量表和抑郁自評量表評價兩組患者術(shù)前24h、術(shù)后24h變化；術(shù)后滿意度指標(biāo)包括術(shù)后視力滿意度，術(shù)后生活質(zhì)量滿意度，術(shù)后醫(yī)患關(guān)系滿意度三類，每類分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5類，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較

加速組術(shù)后3d視力及眼壓均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）；加速組住院時間及手術(shù)時間均較常規(guī)組有所縮短（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者心理體驗指標(biāo)比較

無論術(shù)前術(shù)后，加速組患者焦慮、抑郁水平均低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較（± s）

注：*為術(shù)后3d測得值

組別 n 視力 眼壓（mm Hg） 住院時間（d）入院 術(shù)后* t P 入院 術(shù)后* t P加速組 81 0.26±0.13 1.03±0.18 31.211 ＜0.001 16.3±4.6 13.5±3.2 4.497 ＜0.001 5.6±1.2 0.32±0.07常規(guī)組 81 0.30±0.15 0.96±0.21 23.017 ＜0.001 17.1±5.0 15.6±2.9 2.336 0.021 6.1±1.4 0.36±0.11 t 1.814 2.278 1.060 4.376 2.440 2.761 P 0.072 0.024 0.291 ＜0.001 0.016 0.006手術(shù)時間（h）

表3 兩組患者心理體驗指標(biāo)比較（± s，分）

表3 兩組患者心理體驗指標(biāo)比較（± s，分）

抑郁自評量表術(shù)前1d 術(shù)后1d t P 術(shù)前1d 術(shù)后1d t P加速組 81 56.3±8.9 40.3±10.3 10.579 ＜0.001 53.5±10.2 42.6±9.7 6.969 ＜0.001常規(guī)組 81 60.4±11.2 43.9±8.5 10.562 ＜0.001 57.6±13.1 45.8±10.1 6.420 ＜0.001 t 2.579 2.426 2.223 2.057 P 0.011 0.016 0.028 0.041組別 n 焦慮自評量表

表4 兩組患者術(shù)后滿意度比較

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度比較

加速組術(shù)后生活質(zhì)量滿意度、醫(yī)患關(guān)系滿意度均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后視力滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

加速康復(fù)外科理念最早是由丹麥心臟外科醫(yī)生Kehlet提出，并迅速應(yīng)有于所有手術(shù)科室[8]。加速康復(fù)理念打破了傳統(tǒng)的手術(shù)慣性死亡，通過循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，去除了傳統(tǒng)圍手術(shù)期冗繁甚至錯誤的方式，以利用最為有效的醫(yī)療護理模式達(dá)到最佳的康復(fù)效果[9-11]。這一理念的提出，特別適用于醫(yī)療資源緊張的地區(qū)和領(lǐng)域。如我國醫(yī)療資源分布不均衡，特別是眼科、婦產(chǎn)科、腔鏡外科等科室，患者周轉(zhuǎn)快，運用加速康復(fù)醫(yī)護模式能有效提高患者康復(fù)率[12-14]。然而，這一理念對于身體機能較差、對應(yīng)激創(chuàng)傷恢復(fù)較慢的老年患者是否適用尚存爭議[15]。為此，本研究對老年白內(nèi)障患者圍手術(shù)期康復(fù)情況進(jìn)行研究，從而為加速康復(fù)理念的發(fā)展提供一定依據(jù)。

本研究中參與的護理人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，加速康復(fù)護理組在術(shù)前重點強調(diào)心理干預(yù)，從而降低患者的緊張焦慮情緒，提高患者依從度。同時配合術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練和飲食調(diào)節(jié)，并修正了既往術(shù)前修剪睫毛、結(jié)膜沖洗的習(xí)慣，提高了患者的身心感受。由于手術(shù)時間較短，因此術(shù)中采取轉(zhuǎn)移注意力的方法，使患者將精力集中于眼球固視上，避免患者的緊張。術(shù)后的護理中心圍繞預(yù)防并發(fā)癥展展開，提倡早期活動，避免老年人的臥床并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的圍手術(shù)期護理相互承接，形成統(tǒng)一的整體，同時又各有側(cè)重，有效的保證了加速康復(fù)的護理要求。

從研究結(jié)果看，與傳統(tǒng)護理模式比較，加速康復(fù)護理組患者的術(shù)后視力和眼壓恢復(fù)更為明顯，同時手術(shù)時間、住院時間縮短，說明加速康復(fù)護理能夠提高老年白內(nèi)障患者的手術(shù)效果，縮短康復(fù)時間。在心理體驗上，加速康復(fù)護理組的患者術(shù)前術(shù)后的焦慮、抑郁評分均優(yōu)于常規(guī)護理組，說明加速康復(fù)護理模式能夠優(yōu)化老年白內(nèi)障患者的心理體驗。在滿意度方面，加速康復(fù)護理組生活質(zhì)量滿意度及醫(yī)患關(guān)系滿意度均高于對照組，說明此護理模式能夠提高患者的身體體驗。兩組患者術(shù)后視力恢復(fù)滿意度無明顯差異，可能與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平嫻熟有關(guān)然而，由于本研究樣本量偏小，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，結(jié)果可能存在一定偏倚，尚需擴大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，加速康復(fù)護理能夠提高老年白內(nèi)障患者的手術(shù)效果，縮短康復(fù)時間，優(yōu)化患者身心體驗。