張 義，侯 敬，谷 銳，張擎柱，金 宇

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

譫妄為老年髖部骨折患者常見并發(fā)癥，發(fā)病率約為5%～61%[1-2]。髖部骨折合并譫妄并發(fā)癥的患者，術(shù)后半年內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能、獨立生活能力較低[3]。臨床對髖部骨折術(shù)后譫妄以預(yù)防為主，但預(yù)防藥物尚在研究中。右美托嘧啶是一種高選擇性α 2腎上腺素受體激動劑，常作為鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用于臨床，具有改善患者術(shù)后睡眠等方面的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托嘧啶可降低心臟手術(shù)后患者譫妄的風(fēng)險[4]，但其對老年髖部骨折術(shù)后譫妄的預(yù)防作用尚缺乏相關(guān)研究。本研究觀察了右美托嘧啶對老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的預(yù)防作用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究由承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均于術(shù)前知曉相關(guān)研究內(nèi)容并簽署知情同意書。髖部骨折患者共80例被納入本研究，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折44例，股骨頸骨折36例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病史，合并精神分裂癥、癲癇、帕金森等，重癥肌無力，無法交流者等。

1.2 研究對象分組 研究對象隨機分為實驗組和對照組，每組各40例，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1：

表1 兩組患者基線資料比較（n=40）

1.3 研究方法 所有髖部骨折患者均行手術(shù)治療，完善術(shù)前檢查后，股骨轉(zhuǎn)子間骨折行骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，股骨頸骨折行人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。麻醉方式均為腰硬聯(lián)合阻滯麻醉或腰叢+坐骨（股）神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中麻醉師控制患者生命體征及血氧飽和度在適合范圍，術(shù)后監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、指氧飽和度等指標(biāo)。術(shù)后以一代或二代頭孢類抗生素預(yù)防感染治療1～3d，低分子肝素鈣抗凝治療至少7d。術(shù)后第1～3d行踝關(guān)節(jié)主、被動活動及下肢肌肉舒縮練習(xí)，3d后如患者疼痛緩解進行坐起活動，2w后柱拐下床。術(shù)后適度鎮(zhèn)痛（使用地佐辛鎮(zhèn)痛），定期復(fù)查血常規(guī)及生化，維持血紅蛋白＞90g/L，白蛋白＞28g/L，避免電解質(zhì)紊亂。其中，實驗組患者術(shù)后第0d以0.2μg/kg/h的劑量持續(xù)靜脈泵入右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字180411BP）至術(shù)后第1d的6：00。用藥期間如出現(xiàn)低血壓、心動過緩及低氧血癥則暫停用藥，待不良反應(yīng)消失繼續(xù)用藥。對照組用0.9%氯化鈉注射液代替右美托嘧啶，流速及時間與實驗組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 譫妄發(fā)生率：于術(shù)后第1d至第7d上午8：30按照ICU意識紊亂評估法[5]評估患者的譫妄情況，如患者出現(xiàn)精神狀態(tài)的改變或波動，注意力散漫，思維紊亂或意識清晰度的改變則判斷為譫妄。以術(shù)后7d內(nèi)任意一天出現(xiàn)譫妄判斷患者發(fā)生譫妄。

1.4.2 術(shù)后疼痛情況、睡眠質(zhì)量和地佐辛使用量：分別于術(shù)后第1～3d的8：30采用數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）評價患者疼痛情況和睡眠質(zhì)量。同時記錄術(shù)后地佐辛的使用量。

1.4.3 藥物不良反應(yīng)：于術(shù)后第1d的16：00觀察患者心率、血壓、指氧飽和度的變化，觀察患者是否出現(xiàn)心動過緩（心率＜55次/min）、心動過速（心率＞120次/min）、高血壓（收縮壓＞160mmHg）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）、低氧血癥（指氧飽和度＜90%）等情況。

1.5 統(tǒng)計分析 采用Stata 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率 實驗組患者譫妄發(fā)生率為7.5%，明顯低于對照組的22.5%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者譫妄發(fā)生率、疼痛評分、睡眠質(zhì)量評分、地佐辛使用量比較（n=40）

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛、睡眠質(zhì)量評分和地佐辛使用量術(shù)后第1～3d，兩組患者疼痛NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1～3d，實驗組患者睡眠質(zhì)量NRS評分均明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組地佐辛使用量明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng) 兩組患者心動過緩、低血壓、心動過速、高血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實驗組低氧血癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3：

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較(n=40，n/%)

3 討論

譫妄是一種機制復(fù)雜、由多種因素引起的非特異性高等皮層活動異常的表現(xiàn)，由自身因素和誘發(fā)因素等共同作用導(dǎo)致，疼痛、睡眠周期紊亂、低氧血癥、水電解質(zhì)失衡等是其主要誘發(fā)因素[6-7]。術(shù)后第2～7d為譫妄高發(fā)期，譫妄可導(dǎo)致患者預(yù)后差、病死率高，臨床上多以預(yù)防為主[8]。

右美托咪定多以0.2～1.7μ g/kg/h的速度用于全麻時或全麻后患者的鎮(zhèn)靜，目的是減少術(shù)后可能發(fā)生譫妄的風(fēng)險，以及減少引發(fā)低血壓和心動過緩等不良后果的丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物的用量[9-11]。前人研究也證實右美托嘧啶對心血管術(shù)后及其他重癥病人的譫妄有預(yù)防作用[4，11]，但缺乏右美托嘧啶預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后譫妄的相關(guān)研究。本研究以低劑量右美托嘧啶（0.2μg/kg/h）用于老年髖部骨折患者術(shù)后，結(jié)果顯示，使用右美托嘧啶的實驗組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于對照組（7.5%vs 22.5%），提示右美托嘧啶可明顯降低老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

文獻報道，術(shù)后疼痛、睡眠周期紊亂、低氧血癥是患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素[6-7，10，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～3d實驗組患者的疼痛評分雖然低于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但實驗組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥地佐辛的使用量明顯低于對照組。有研究顯示阿片類鎮(zhèn)痛藥是譫妄的獨立危險因素[13]，本研究中使用右美托咪定降低了阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量，在不增加患者疼痛的情況下降低了譫妄的發(fā)生風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組患者術(shù)后1～3d的睡眠質(zhì)量評分明顯低于對照組。研究顯示，右美托咪定夜間輸液可以維持正常的日-夜睡眠周期等[14]；另外，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用有助于緩解患者術(shù)后緊張、焦慮情緒，因此改善了老年髖部骨折患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量，進而降低了譫妄發(fā)生率。本研究中，實驗組患者低氧血癥的發(fā)生率顯著低于對照組，提示右美托咪定可能對于低氧血癥有一定的預(yù)防作用，從而降低了譫妄的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定對老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄有良好的預(yù)防作用，其機制可能與右美托咪定改善睡眠質(zhì)量、降低術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率有關(guān)，但有待深入分析探討。