趙琦 尹艷嬌 張志純

根管器械預(yù)備過程中會產(chǎn)生大量碎屑和殘髓混合物附著在根管壁形成玷污層[1]。根管沖洗可以通過清除根管內(nèi)殘余牙髓組織及細菌、去除根管壁玷污層來達到潔凈根管的目的。去除玷污層可使牙本質(zhì)小管口開放，提高藥物對根管壁的滲透性及順應(yīng)性從而提高根充的密閉性[2]。目前臨床上常用次氯酸鈉與EDTA聯(lián)合使用去除玷污層，但臨床應(yīng)用效果不佳。沖洗液清除玷污層與諸多因素有關(guān)，本實驗比較在不同沖洗溫度和作用時間下，Qmix、MTAD與EDTA清除根管玷污層的能力，來尋找一種有效清除根管玷污層的方法，創(chuàng)造更好的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實驗牙的收集 收集2016-08～2017-03錦州市口腔醫(yī)院外科門診因牙周病新鮮拔除的單根前牙240 顆，離體牙要求發(fā)育完全且牙體無齲，未進行牙髓治療或充填治療，無根折。超聲震蕩去除牙周膜和牙結(jié)石并清潔干凈，儲存于溫度4 ℃ 0.9%生理鹽水溶液中備用。

1.1.2 材料和儀器 根管雙側(cè)開口沖洗頭(21 mm,皓齒，美國)；機用鎳鈦器械Protaper next (Dentsply Maillefer,瑞士)；掃描電子顯微鏡(JSM-6390，JEOL，日本電子公司)；QMix溶液 (5 ml，登士柏，美國)；0.9%生理鹽水、1%次氯酸鈉 (250 ml，天馳生物科技有限公司)、0.9%生理鹽水、EDTA溶液(25 ml，武漢朗力生物醫(yī)藥)；MTAD溶液(25 ml，武漢力朗)。

1.2 實驗分組

按照隨機數(shù)字表法將240 顆實驗樣本分為4 組(n=60)，Qmix組、MTAD組、EDTA組(陽性對照)與生理鹽水組(陰性對照)，再根據(jù)沖洗溫度和沖洗時間按照隨機數(shù)字表法分為6 小組(n=10)，分別為4 ℃ 30 s組、4 ℃ 60 s組、20 ℃ 30 s組、20 ℃ 60 s、37 ℃ 30 s組和37 ℃ 60 s組。

1.3 根管預(yù)備

將240 顆實驗樣本均在距根尖14 mm處用高速渦輪機在冷水冷卻下截冠，拔盡牙髓。用ISO標(biāo)準(zhǔn)手用不銹鋼K型銼疏通根管到15#并確定工作長度(WL)。使用Protaper next機用鎳鈦銼，馬達在轉(zhuǎn)速300 r/min，扭矩2.8 N/cm下按照X1→X2→X3順序預(yù)備根管，至X3到達工作長度。根管機械預(yù)備過程中，每更換1 次挫用1 ml 1%次氯酸鈉溶液采用側(cè)方?jīng)_洗方式進行根管沖洗，時間控制在60 s[3]，并以10#K 銼疏通根管以防堵塞。根管沖洗過程中使針頭深達工作長度做上下提拉針頭動作，使用10#牙膠尖在工作長度上下運動[4-5]，以達到無阻力回流通暢。根管機械預(yù)備完成后，根據(jù)終末沖洗方案進行終末沖洗。終末沖洗完成后均用5 ml蒸餾水沖洗60 s再用無菌紙尖干燥根管[6]。全部根管預(yù)備均由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，并控制時間在15 min有內(nèi)。

1.4 掃描電子顯微鏡觀察

使用無菌小棉球堵塞離體牙根管口，在冷水不斷冷卻下用低速片切盤沿唇頰側(cè)牙體長軸將牙分成兩半。分牙后取較完整的一半實驗樣本放入2.5%戊二醛溶液(電鏡專用)中固定24 h，固定后再浸泡于無菌蒸餾水中24 h，然后依次放入30%、50%、70%、80%、90%、95%、100%的酒精中脫水置換各15 min[7]，制作樣品，噴金。SEM觀察根管根上1/3(距根尖10～12 mm)、根中1/3(距根尖6～7 mm)和根尖1/3(距根尖2～3 mm)玷污層的去除情況。由一名未參與本研究的檢查者采用單盲法，分別在實驗樣本的根尖1/3、根中1/3和根上1/3處進行觀察，并隨機選取3 個視野放大1 000 倍進行拍照，共計拍攝1 620 張照片。由未參與本次實驗的4 名研究者對電鏡照片的玷污層去除情況進行評分，以排除檢查者的偏倚。評分標(biāo)準(zhǔn)參照Hulsmann等[8]玷污層分級標(biāo)準(zhǔn)。本實驗為了保持檢查者自身評分標(biāo)準(zhǔn)的一致性，前100 張照片進行了2 次評分(圖 1)。

圖 1 SEM評分標(biāo)準(zhǔn)圖 (×1 000)

1.5 評分標(biāo)準(zhǔn)

Hulsmann等[8]標(biāo)準(zhǔn)如下：1分=根管壁無玷污層覆蓋且牙本質(zhì)小管開放程度為100%；2分=根管壁玷污層覆蓋程度和牙本質(zhì)小管程度為0%～25%；3分=根管壁玷污層覆蓋程度和牙本質(zhì)小管程度為25%～50%；4分=根管壁玷污層覆蓋程度和牙本質(zhì)小管程度50%～75%；5分=根管壁玷污層覆蓋程度和牙本質(zhì)小管程度75%～100%(圖 1)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件處理分析。因為根管壁玷污層評分為等級資料，統(tǒng)計方法應(yīng)用Kruskal-WallisH檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進行兩兩比較，應(yīng)用Mann-Whitney檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一致性檢驗

4名檢查者得到Kappa>0.7，說明檢查者之間一致性良好。

2.2 掃描電鏡下觀察各組去除玷污層的情況

Qmix組：本組根管玷污層清除效果優(yōu)于MTAD組、EDTA組、生理鹽水組(P<0.001)，組內(nèi)比較，在溫度不變時，沖洗時間60 s組優(yōu)于30 s組；在沖洗時間一定時，20 ℃和37 ℃優(yōu)于4 ℃(P<0.05)。MTAD組：本組根管玷污層清除效果優(yōu)于EDTA組與生理鹽水組(P<0.001)，組內(nèi)比較，在溫度不變時，沖洗時間60 s組優(yōu)于30 s組；在沖洗時間一定時，20 ℃和37 ℃優(yōu)于4 ℃(P<0.05)。EDTA組：本組根管玷污層清除效果優(yōu)于生理鹽水組(P<0.001)，組內(nèi)比較，在溫度不變時，沖洗時間60 s組優(yōu)于30 s組；在沖洗時間一定時，20 ℃和37 ℃優(yōu)于4 ℃(P<0.05)。生理鹽水組：幾乎不能清除玷污層，溫度和沖洗時間改變時仍不能清除玷污層(表 1)。

3 討 論

以下因素可能影響玷污層的清除：沖洗液的接觸時間和面積、量、溫度、濃度、機械攪動方式等。玷污層的清除會因為改變其中一個因素而隨之改變。本實驗從沖洗液的溫度和沖洗時間兩方面探究Qmix、MTAD及EDTA對根管玷污層的清除效果，并得出結(jié)果，溫度與沖洗時間一定時，Qmix沖洗液比MTAD和EDTA沖洗液能更有效去除玷污層，這與Vemuri等[9]的研究相似。因為Qmix沖洗液化學(xué)成分由EDTA、氯己定、表面活性成分等構(gòu)成[10]，pH值為7.5～8，呈弱堿性，能夠有效去除玷污層且有抗菌的功效[11]。

有研究表明升高溫度的次氯酸鈉能更有效的去除玷污層的有機成分[12]，本實驗探討溫度與作用時間與玷污層的關(guān)系，得出結(jié)論，Qmix組溫度升高，玷污層清除能力增強，這可能與沖洗液表面活性分子作用速度加快，沖洗液分子表面張力增加[13]，更好的滲入牙本質(zhì)，尤其是根尖區(qū)域。MTAD組溫度升高，玷污層清除能力增強，MTAD溶液由多西環(huán)素、檸檬酸和Tween-80構(gòu)成，溫度升高檸檬酸的有效濃度升高，去除玷污層的能力增強，這與?I?ek等[14]研究結(jié)果相吻合。

表 1 各組根管玷污層的清除情況 (n)

生理鹽水作為對照組，無化學(xué)作用，只發(fā)揮了機械沖洗作用，無論改變沖洗時間還是沖洗液的溫度，從掃描電鏡結(jié)果看，生理鹽水單純的沖洗并不能清除根管預(yù)備后產(chǎn)生的碎屑及玷污層，牙本質(zhì)小管開口幾乎沒有開放。因此在根管沖洗過程中沖洗液的化學(xué)性質(zhì)發(fā)揮著重要的作用，一味地延長沖洗時間并不會一定增加沖洗效果。選用EDTA和基礎(chǔ)沖洗液次氯酸鈉為陽性對照組，已有研究表明[15]，EDTA可以去除玷污層中的無機成分，次氯酸鈉可以去除玷污層中的有機成分，本實驗結(jié)果顯示，玷污層去除能力：Qmix組>MTAD組>EDTA組，進一步驗證本實驗結(jié)論。

本實驗研究提示，Qmix組、MTAD組在60 s玷污層清潔效果好于30 s(P<0.05)。根管沖洗時間不宜過長，沖洗時間過長，MTAD的抗菌譜、穩(wěn)定性、是否使牙變色以及其它副作用[16]。但用MTAD做沖洗后，可以破解粒子的水合作用進而引起充填物所修補的穿孔處強度和封閉性的改變，具有一定臨床隱患[17]。

本實驗設(shè)計時選取牙根根上、根中、根尖3 個斷面進行研究，并得出結(jié)論，各組玷污層去除能力強弱：根上>根中>根尖 (P<0.05)。本實驗結(jié)果還表明，無論如何改變沖洗方案，根尖1/3的玷污層去除效果都較差，因為根尖1/3解剖結(jié)構(gòu)狹窄，牙本質(zhì)小管數(shù)目相對較少且開口小，牙本質(zhì)礦化程度隨年齡的增加而增加，有效的沖洗液到達根尖區(qū)域少，而且回流差[18]。

綜上，在本實驗條件提示下，采用37℃的Qmix沖洗液清洗60 s清除玷污層的效果最好。由于根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床上雖然去除玷污層的方法很多，但仍難徹底清除尤其根尖部。影響玷污層清除的因素還有很多，如牙根的長短，根尖孔直徑的大小，沖洗液的接觸時間和面積，根管形態(tài)，沖洗設(shè)備的不同等。本實驗盡可能使研究的基線一致，由于Qmix是新興根管沖洗液，國內(nèi)研究較少且實驗是在離體牙上進行的，還需要進一步臨床探究考證。