■文·圖／本刊記者 鄒萃

7月30日，一份青島市2018年新增社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)名單“新鮮出爐”，歷經(jīng)一段時間的申請、評估、公示、談判、驗收等程序，青島頤佳老年病醫(yī)院、普愛曜陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、恒博心腦血管病醫(yī)院等8家醫(yī)院“榜上有名”，正式邁入醫(yī)保住院定點行列。據(jù)了解，沒有進入定點的醫(yī)院，除了不符合醫(yī)保要求的執(zhí)業(yè)條件，或是不符合國家和衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準等“硬門檻”之外，還受制于一份關(guān)于社會保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置計劃。什么是“設(shè)置計劃”，計劃是如何制定的，起到什么樣的作用？記者走進青島市社會保險事業(yè)局一探究竟。

用數(shù)據(jù)說話

“住院定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置計劃，是從青島社會保險發(fā)展的實際出發(fā)，以參保人的醫(yī)療需求為導(dǎo)向，結(jié)合人口規(guī)模和服務(wù)半徑，調(diào)整存量與做優(yōu)增量，優(yōu)化定點醫(yī)療機構(gòu)的布局和結(jié)構(gòu)，促進優(yōu)質(zhì)和短缺資源發(fā)展，保障參保人員便捷高效就醫(yī)，確保醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行?！鼻鄭u市社保局局長劉衛(wèi)國開門見山地說。

這份青島市2018年度社會保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置計劃有著詳盡完整的數(shù)據(jù)支撐：截至2017年底，青島市醫(yī)保參保人數(shù)845.47萬人，其中參保職工347.42萬人，參保居民498.05萬人。全市共有住院定點醫(yī)療機構(gòu)331家，基本能夠滿足參保人的醫(yī)療服務(wù)需求。

除了做出對于全市醫(yī)療服務(wù)供給與需求的基本判斷之外，設(shè)置計劃還分區(qū)域公布了住院定點醫(yī)療機構(gòu)及床位分布情況，市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、膠州市、平度市等7區(qū)3市的醫(yī)療資源分布情況一覽無余。

之所以要制定這樣一份計劃，青島市社保局醫(yī)保綜合業(yè)務(wù)處副處長施紅衛(wèi)給出了理由。按目前青島市醫(yī)保定點醫(yī)院備案床位數(shù)統(tǒng)計，每千常住人口醫(yī)保床位數(shù)非常接近政府部門規(guī)劃的2020年的每千常住人口床位數(shù)目標(biāo)；與此同時，醫(yī)保床位使用率并沒有達到飽合狀態(tài)，住院率也一直不斷走高，“住院率如此高的情況下，床位使用率卻并不高，這是值得我們深思的問題”。

“另外一個不容忽視的現(xiàn)實問題是，近年，隨著醫(yī)保改革的不斷推進，參保人對多層次醫(yī)療保障的需求不斷提高，同時國家對社會資本辦醫(yī)的扶持力度也越來越大，社會資本快速向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域聚攏，民營醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量不斷增加?！笔┘t衛(wèi)告訴記者，從2016年7月1日到2017年12月31日，也就是在取消“兩定”行政審批后一年半的時間里，青島就有97家民營醫(yī)院申請醫(yī)保住院定點，有61家被納入了醫(yī)保住院定點。而從2000年到2018年的18年里，青島的定點住院醫(yī)療機構(gòu)總量也不過300多家。“越來越多的民營醫(yī)療機構(gòu)想要分享醫(yī)?；疬@一塊大蛋糕，可是目前三級醫(yī)院‘虹吸’現(xiàn)象嚴重，大醫(yī)院依然門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀，若是沒有科學(xué)規(guī)劃，一擁而上怕會導(dǎo)致惡性循環(huán)?！眲⑿l(wèi)國說。

“‘兩定’行政審批的取消，在給醫(yī)療機構(gòu)帶來更多便利的同時，也給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)議管理帶來了許多矛盾和難題?！鼻鄭u市社保局醫(yī)保綜合業(yè)務(wù)處處長李豐告訴記者，2017年青島市進入住院定點的61家民營醫(yī)院中，又有15家被解除協(xié)議，原因是簽訂服務(wù)協(xié)議后一年內(nèi)未開展任何醫(yī)保業(yè)務(wù)，或者經(jīng)重新評估已經(jīng)不符合醫(yī)保住院定點條件。

因此，2017年12月底，青島市社保局對2016版社會保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法進行了修訂，依據(jù)人社部辦公廳《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》中“各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)布局、參保人需求、統(tǒng)籌地區(qū)基金支撐能力、業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的實際情況，確定每批次新增定點醫(yī)藥機構(gòu)位置范圍和數(shù)量”的規(guī)定，提出了“成立專家咨詢委員會，專家咨詢委員會根據(jù)住院定點醫(yī)療機構(gòu)的布局、參保人需求、基金支撐能力、衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃等，提出新增住院定點醫(yī)療機構(gòu)位置、范圍和數(shù)量的規(guī)劃建議，每年公布一次。” 2018年4月，在青島開始受理新增定點醫(yī)療機構(gòu)申請的同時，住院定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置計劃公布，遵循的最主要原則就是總量控制，以青島市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2016—2020年）確定的床位數(shù)配置目標(biāo)為控制標(biāo)準，科學(xué)合理確定住院定點醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金良性運行。

蓬勃發(fā)展又困境重重

近年，國家密集出臺鼓勵社會辦醫(yī)的各項政策，青島自然也不例外。2016年青島市印發(fā)《關(guān)于組織實施青島市“十三五”民營經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃的通知》和《關(guān)于加快社會辦醫(yī)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，其中提出的“設(shè)立社會辦醫(yī)政府專項獎補資金”“優(yōu)化用人環(huán)境”“落實土地規(guī)劃政策”等眾多優(yōu)惠政策都促進了民營醫(yī)院的較快發(fā)展。

據(jù)了解，目前青島市區(qū)住院定點醫(yī)療機構(gòu)共147家，其中民營住院定點醫(yī)療機構(gòu)81家，占比55.1%，其中三級醫(yī)療機構(gòu)3家、二級41家、一級37家。社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)共881家，其中民營797家，占比90.47%?！懊駹I定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量可以說已經(jīng)占據(jù)半壁江山。”施紅衛(wèi)說。

青島市非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會會長徐欣也向記者驗證了民營醫(yī)療機構(gòu)的蓬勃發(fā)展形勢，截至2017年底，青島共有社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)3181家，其中醫(yī)院234家，基層醫(yī)療機構(gòu)2947家；在234家醫(yī)院中，按照級別劃分，一級醫(yī)院116家，二級醫(yī)院83家，未定級醫(yī)院35家；年診療人次達680萬，出院人次達20萬?！吧鐣k醫(yī)呈現(xiàn)總體數(shù)量逐年上升，專業(yè)范圍不斷擴大，覆蓋區(qū)域理性拓展的局面，社會力量辦醫(yī)已經(jīng)成為青島醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要組成部分?！毙煨勒f。

徐欣，2007年走出公立醫(yī)院，自主創(chuàng)業(yè)，以專家辦院模式，創(chuàng)立了青島開泰耳鼻喉頭頸外科醫(yī)院，由國內(nèi)外耳鼻咽喉科學(xué)術(shù)帶頭人組成的專家團隊引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展，建立了集臨床、科研和教學(xué)為一體的醫(yī)療管理體系。但他坦言，開泰醫(yī)院是依靠自身一流的醫(yī)學(xué)資源和技術(shù)，通過差異化、專業(yè)化、精細化的管理，規(guī)范辦院，才能成為行業(yè)翹楚。很多民營醫(yī)院囿于人才、資金、技術(shù)等限制，加上目前公立醫(yī)院的不斷擴張和擠占，其實生存壓力很大。

“從現(xiàn)實情況看，已經(jīng)納入醫(yī)保定點管理的醫(yī)院，不論公立還是民營都一直在擴張規(guī)模。2015年青島市實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，僅僅一年，三級醫(yī)院就新增住院床位上千張。可以說，民營醫(yī)院的競爭壓力很大?！笔┘t衛(wèi)告訴記者。

這從醫(yī)保基金支出民營醫(yī)療機構(gòu)占比情況也能窺見端倪。目前，青島住院、門診大病、門診統(tǒng)籌的醫(yī)?；鹬С霰壤蠹s為70：20：6。據(jù)統(tǒng)計，民營醫(yī)院2015年、2016年和2017年上半年，醫(yī)保基金住院支出占比分別為4.47%、5.4%、5.63%。“民營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院相比，競爭劣勢明顯，公立醫(yī)院又占據(jù)了醫(yī)?；鸬拇蟛糠址蓊~。另外，目前民眾對民營醫(yī)院的認可度并不高，患病后還是覺得公立醫(yī)院更專業(yè)可靠。因此，如果國家沒有相關(guān)的配套政策，民營醫(yī)院很難得到好的發(fā)展?！毙煨勒f。

與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)模、綜合業(yè)務(wù)實力上尚有一定的差距，為快速取得回報，少數(shù)民營醫(yī)療機構(gòu)便通過冒名住院、掛床住院、串換藥品、過度醫(yī)療等違規(guī)手段套取醫(yī)保基金。例如，稽查發(fā)現(xiàn)，某三級民營?？漆t(yī)院存在掛床住院2人、1人檢查當(dāng)日不在院、在床率低于醫(yī)保管理規(guī)定等違規(guī)事實，青島市社保局根據(jù)雙方簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的約定，不僅將稽核情況納入醫(yī)療機構(gòu)年度考核，追回違規(guī)發(fā)生的醫(yī)療保險基金，還對醫(yī)保醫(yī)師進行扣分處理。

青島市社保局醫(yī)療保險住院稽查處副處長杜海青告訴記者，近兩年，共稽查民營住院定點醫(yī)院123家次，對21家做出稽查處理意見，解除醫(yī)保定點協(xié)議2家，處理違規(guī)醫(yī)保定崗醫(yī)師58人次，追回違規(guī)費用527.3萬元；稽查民營定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)293家，查處違規(guī)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)172家，追回違規(guī)費用387萬元。其中，向公安機關(guān)移送民營定點醫(yī)療機構(gòu)涉嫌社保欺詐案件2起，向食藥監(jiān)局移送涉嫌非法渠道購藥案件2起。

構(gòu)建規(guī)范有秩序的醫(yī)療服務(wù)體系

“因此，我們要做的是，通過住院定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置計劃這個杠桿，引導(dǎo)社會資源合理配置，做到總量適度、結(jié)構(gòu)合理、區(qū)域均衡。但是不管如何設(shè)置計劃，都不是單獨針對民營醫(yī)院，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院都一視同仁，最終目標(biāo)是要構(gòu)建起真正有秩序的醫(yī)療體系，滿足參保人員就醫(yī)需求，保證醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運行。”劉衛(wèi)國說。

如何引導(dǎo)？以什么標(biāo)準為限？這些都是很現(xiàn)實的問題。據(jù)了解，在推出住院定點醫(yī)院設(shè)置計劃前，青島市向社會各界廣泛征求意見，并在公布住院定點設(shè)置計劃的同時，邀請各級各類醫(yī)療機構(gòu)代表召開座談會。徐欣作為民營醫(yī)院的代表參加了這次座談會，青島市社保局不僅亮出了醫(yī)保基金“家底”，還公開了全市各區(qū)（市）醫(yī)保住院定點醫(yī)療機構(gòu)的分布和床位數(shù)量情況?！罢f實話，以前我們對醫(yī)保管理模式不熟悉，各區(qū)（市）的醫(yī)療資源布局也不清楚，那次座談會非常有意義，讓我們了解了醫(yī)保的規(guī)劃和打算，大多數(shù)機構(gòu)對設(shè)置計劃還是認可的，有些醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)在已經(jīng)開始考慮根據(jù)區(qū)（市）的人口規(guī)模和服務(wù)半徑布局業(yè)務(wù)和今后的發(fā)展方向?！毙煨勒f。

因此，根據(jù)總量控制、結(jié)構(gòu)合理、布局均衡的原則，2018年青島市計劃將全市10個區(qū)（市）劃分為“嚴格控制區(qū)”“控制區(qū)”“相對控制區(qū)”三類區(qū)域，不同的區(qū)域?qū)嵭胁煌亩c控制辦法。有3個區(qū)（市）為嚴格控制區(qū)，計劃期內(nèi)原則上不突破現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)，但優(yōu)質(zhì)緊缺醫(yī)療資源可以納入醫(yī)保定點；4個區(qū)（市）為控制區(qū)，有住院定點空白街、鎮(zhèn)的區(qū)（市）可以在相應(yīng)街、鎮(zhèn)合理服務(wù)半徑內(nèi)增加1—2家定點機構(gòu)，適量增加二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。

施紅衛(wèi)告訴記者，考慮到一級醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)水平、人才、設(shè)備上相比三級醫(yī)院還有一定的距離，因此設(shè)置計劃還制定了分類管理原則，鼓勵一級醫(yī)院開展醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌、門診大病、長期護理保險業(yè)務(wù)。同時，對達不到區(qū)域衛(wèi)生計劃2020年床位配置標(biāo)準的產(chǎn)科、兒科、精神科，以及醫(yī)療資源緊缺、具有突出?？铺亻L、參保人需求迫切的?？漆t(yī)療機構(gòu)，優(yōu)先納入定點范圍。

“但計劃也不是機械固定的，如果周邊醫(yī)療資源緊缺，滿足不了附近參保人員的需求，我們也會根據(jù)實際情況做出調(diào)整，將其納入住院定點行列?！?施紅衛(wèi)說。另外，在執(zhí)行上述設(shè)置計劃的同時，“嚴格控制區(qū)”和“控制區(qū)”內(nèi)的區(qū)（市）還可以在現(xiàn)有的床位總數(shù)范圍內(nèi)，通過調(diào)整優(yōu)化存量，適當(dāng)增加住院定點醫(yī)療機構(gòu)。

“其實，此次制定設(shè)置計劃還讓我們思考了很多關(guān)于數(shù)據(jù)和信息公開的問題。醫(yī)保業(yè)務(wù)工作每天產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)經(jīng)過收集、管理、分析，可以為社會提供很多具有極高利用價值的信息。我們可以有選擇地公開一部分信息，來引導(dǎo)社會投資方向，引導(dǎo)參保人的就醫(yī)行為。除了醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)據(jù)，諸如各醫(yī)院相同疾病的費用發(fā)生情況等一些數(shù)據(jù)外，其他均應(yīng)公開。這些數(shù)據(jù)，既能為參保人就醫(yī)提供參考，同時也能促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保障醫(yī)?；鸷侠碛行еС??！笔┘t衛(wèi)說。

劉衛(wèi)國告訴記者，設(shè)置計劃出臺后，接下來還需要醫(yī)保支付方式改革等一系列配套政策同步實施，例如將醫(yī)保報銷比例向基層傾斜、調(diào)整轉(zhuǎn)診支付比例等，最終目的就是“希望通過這份設(shè)置計劃，不讓醫(yī)療資源盲目‘扎堆’在大城市，而是要把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引向比較薄弱的農(nóng)村地區(qū)，起到強基層的作用，推動分級診療落地，助力醫(yī)改目標(biāo)的實現(xiàn)”?！?/p>