■文／戴偉 陳剛

醫(yī)療保險支付方式是關(guān)乎醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成敗的“扳機”，從頂層設(shè)計到具體的細節(jié)落實，都說明要實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革，就必須從醫(yī)保支付方式的改革切入，通過其基礎(chǔ)性作用，促進醫(yī)改的健康和可持續(xù)性發(fā)展。

實施DRGs的必要性

疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)是患者疾病和治療分類系統(tǒng)，將多樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出轉(zhuǎn)化為一種相對可衡量的模式，通過改變供需雙方行為，既能把醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，又能鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平，還能改變醫(yī)院激勵因素，提高醫(yī)療效率，減少道德風險，降低經(jīng)營成本，促使醫(yī)院走集約化道路（見表1）。因此，按DRG付費的醫(yī)保支付方式改革成為衛(wèi)生、醫(yī)保部門均認可的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一。

DRG可分為4級分類。第一級為主要診斷類別（MDC），表示了一大類系統(tǒng)疾??；第二級為診療方式；第三級為基本組；第四級為細分組。部分地區(qū)還對中醫(yī)和內(nèi)科型重大疾病進行分組。通過計算各DRG病例數(shù)，累計構(gòu)成比，運用帕累托圖分析，選取累計構(gòu)成比90%以內(nèi)的所有DRG，形成統(tǒng)計學(xué)方法確定的DRG，再采用專家咨詢的方法，從該系統(tǒng)診斷分類中的所有DRG中篩選出屬于某專業(yè)的DRG。

綜上所述，按DRG付費核心就是解決醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付標準定價問題，倒逼醫(yī)院將藥品和耗材內(nèi)化為成本要素，利用DRG可以計算各醫(yī)院、各科室、各部門的工作效率和強度，提高醫(yī)保支付標準和醫(yī)務(wù)人員薪酬制改革中工作量核算的科學(xué)性和合理性。這種具有激勵性質(zhì)的醫(yī)保支付方式不僅可以調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，而且可以控制不合理的醫(yī)療費用增長，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的良性競爭。

DRGs付費的地方實踐

通過對開展DRG付費試點的3個地區(qū)（S、L和B城市）對比分析，DRG付費有如下特點。

付費方式。S市按照國家衛(wèi)生發(fā)展研究中心制定的分組方案，按“超支不補、結(jié)余歸己”和同級別醫(yī)院“同病、同治、同質(zhì)、同價”的原則，在縣級及以上地區(qū)分二級醫(yī)院、三級醫(yī)院兩個檔次確定收付費標準（含自費）共分為788個DRG組。同時，取消住院起付線，醫(yī)療費用按分組定額由參保人與醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例負擔。把醫(yī)保結(jié)算由“醫(yī)院端”擴展到“病人端”，形成了收費和付費的閉環(huán)，患者“要花多少錢”一目了然（見表3）。開展日間手術(shù)（含入院前本病種門診檢查）的醫(yī)院，日間手術(shù)收付費標準為該DRG組收付費標準的75%。

表1 總額預(yù)算、單病種和DRGs付費方式的比較

圖1 出院病例DRGs構(gòu)成帕累托圖

表2 德國醫(yī)療保險DRG支付案例

L市則將DRG和點數(shù)法付費相結(jié)合，根據(jù)美國的MS-DRGs和臨床專家團隊的經(jīng)驗，再與醫(yī)院通過近一年的溝通，形成603個疾病分組。通過全市12個月的17萬個病例樣本的醫(yī)療消費數(shù)據(jù)和分組結(jié)果，計算出每個病組的平均成本（含自費）。再用每個病組的平均成本除以全市的平均出院費用，乘以100得到每組的點數(shù)。對同一等級醫(yī)院、同一病組，實行相同的成本系數(shù)，形成醫(yī)院間的橫向比較。L市對患者結(jié)算，則是按照傳統(tǒng)的依次計算起付線、甲乙類等費用的報銷辦法。

表3 S市醫(yī)療保險的報銷比例

B市使用自研的DRG，共650個病組，在6家定點醫(yī)療機構(gòu)試行付費，并組織100多位專家對住院病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量進行督導(dǎo)。經(jīng)過6家三級甲等綜合醫(yī)院的試點，取得了醫(yī)院收入不減、患者負擔減輕、醫(yī)保支出可控的初步成果。

超標準病例處理方式。S市對住院天數(shù)極端值病例、住院費用極端值病例和轉(zhuǎn)院、死亡病例應(yīng)按規(guī)定程序退出中國版DRG（C-DRG）收付費。一是住院天數(shù)極端值病例是指住院天數(shù)小于等于1天或大于60天的病例。二是住院費用極端值病例是指住院費用不足該C-DRG組費用標準1/3或住院費用超過該C-DRG組費用標準3倍的病例。三是轉(zhuǎn)院、死亡病例是指參保患者因轉(zhuǎn)院或死亡中途退出治療，住院時間少于48小時、住院費用低于該C-DRG組費用標準50%的病例。該病例經(jīng)各定點醫(yī)療機構(gòu)審核后，根據(jù)醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)按比例支付，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

L市采取的DRG點數(shù)法也設(shè)置了高倍率和低倍率處理機制。一是對于實際成本高于該病組成本系數(shù)一定倍數(shù)時，確定為高倍率病例，組織醫(yī)療專家委員會對其合理性進行評審，對合理的予以追加點數(shù)，對低倍率病例扣減點數(shù)處理。每季度評審一次。二是對沒有納入國際版的ICD-10編碼體系的中醫(yī)診療項目采取雙診斷的辦法，對療效與其他手術(shù)治療相似的病種，探索將其點數(shù)調(diào)整為相應(yīng)手術(shù)組一致的點數(shù)。

與定點醫(yī)院的結(jié)算辦法。S市按照“定額包干、超支不補、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按統(tǒng)籌基金定額標準支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。各分組的實際醫(yī)療總費用超過定額的，超支部分由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔；低于定額的，結(jié)余部分作為定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入。退出病例根據(jù)患者住院實際醫(yī)療費用，由個人和統(tǒng)籌基金按與未退出病例相同的比例支付。

L市則在每月扣除5%的質(zhì)量保證金進行月度預(yù)撥基礎(chǔ)上，在年終從全年統(tǒng)籌基金實際收入扣除異地就醫(yī)、門診特殊慢性病、一般診療費、特殊藥品藥店購藥、家庭病床和單病種付費6項支出后，根據(jù)每個醫(yī)院的總點數(shù)，結(jié)合年度醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，計算每個醫(yī)院已撥付總醫(yī)保資金，“結(jié)余留用，超支不補”。

醫(yī)用耗材的結(jié)算。S市按DRG管理規(guī)定可另行收費的9類高值耗材（人工晶體、心臟起搏器、支架、人工關(guān)節(jié)、內(nèi)固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺、除顫器），以國產(chǎn)的采購價作為最高支付限價，在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi)的，由個人和統(tǒng)籌基金按上述比例分擔(如職工醫(yī)保二、三級醫(yī)院個人承擔30%，統(tǒng)籌基金承擔70%)；超過最高支付限額的部分，由患者自行支付。

DRGs付費的配套措施和成效

將收費、支付、醫(yī)療服務(wù)評價改革納入統(tǒng)一體系。在三保合一基礎(chǔ)之上將支付制度改革納入醫(yī)改體系，同決策，同部署，同實施，容易形成合力。衛(wèi)生部門運用DRG指標對臨床績效進行評價（見表4），醫(yī)院對DRG管理較為積極。

表4 應(yīng)用DRG指標評價臨床?？瓶冃?/p>

統(tǒng)一診斷技術(shù)標準。為規(guī)范醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的診療行為，S市制定了《臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集》，統(tǒng)一了診斷術(shù)語和編碼。L市按照國標版的ICD-10疾病編碼和ICD-9手術(shù)編碼進行統(tǒng)一，并爭取為期10天的“國家病案編碼員資格培訓(xùn)班”在L市舉行，全市編碼人員參加了培訓(xùn)，通過考試的編碼員獲得了資格證書。

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。部署基于DRG的智能審核及實時監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為進行全過程監(jiān)控和評價。嚴格執(zhí)行患者入院和出院標準及診療常規(guī)，嚴禁將住院范圍內(nèi)費用通過門診、外購處方等方式變相增加患者負擔，嚴禁分解住院和診斷、手術(shù)、操作編碼升級現(xiàn)象。S市將患者住院前7日內(nèi)在同一定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，與本次住院診斷有關(guān)的門診檢查及治療費用納入住院費用合并結(jié)算。

無論是L 市的 “DRG點數(shù)法”還是 S市和B市的“DRGPPS”，經(jīng)過不斷的探索和實踐，都取得了很多的成功經(jīng)驗。L市60家定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付開始實施DRG付費改革，10家先行試點的三級醫(yī)療機構(gòu)平均住院日9.34天，環(huán)比下降3天，同比下降0.58天；住院均次費用為8928元，環(huán)比下降了27%，同比下降了11%；住院參保人員個人負擔比例與改革前比下降了2%。

問題與改進的建議

醫(yī)保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病負擔與保證服務(wù)質(zhì)量之間尋找均衡點。DRG付費方式真正發(fā)揮作用需要建立在合理準確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上：有規(guī)范的醫(yī)療行為才有合理的醫(yī)療費用和合理的醫(yī)療數(shù)據(jù)；有合理的數(shù)據(jù)，醫(yī)院、醫(yī)保部門才能由此建立規(guī)范的標準、制定相應(yīng)的政策；有好的標準及政策導(dǎo)向，才能有醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)及醫(yī)院的長足發(fā)展。

需要解決的問題。（1）電子病歷填報準確性不高?；鶎俞t(yī)院編碼員不足或沒有專業(yè)的編碼員，對病歷整理和編碼質(zhì)量不盡如人意，導(dǎo)致醫(yī)保支付費用與醫(yī)院實際消耗的醫(yī)療資源不相匹配。如編碼錯誤、費用分項不等于總項，病例數(shù)據(jù)缺失重要項目等，無法通過DRGs分組器邏輯校驗；主要診斷與手術(shù)操作不是同一疾病系統(tǒng)，如主要診斷肺炎的患者，進行了關(guān)節(jié)置換手術(shù)，無法進行DRGs分組，從而不能參與DRG績效評價與付費。

（2）臨床診斷和出入院監(jiān)管急需加強。臨床醫(yī)師長期以來形成的書寫習慣導(dǎo)致部分病歷出院時主要診斷選擇不夠合理，同時，實施DRG付費方式后，醫(yī)院存在著不同程度的診斷編碼升級、分解住院、降低住院標準、推諉病人、轉(zhuǎn)嫁病人負擔現(xiàn)象。

（3）醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)激勵與約束機制尚未形成。總額預(yù)算和病組支付標準的超支自負、結(jié)余留用機制，對醫(yī)生的激勵與約束作用仍需通過醫(yī)院傳導(dǎo)并受到績效分配機制制約。網(wǎng)絡(luò)上流傳的醫(yī)生吐槽醫(yī)保對超支付標準扣費問題，說明醫(yī)院只是簡單地傳導(dǎo)壓力，經(jīng)濟處罰相應(yīng)科室和醫(yī)生。

改進的思路。（1）醫(yī)保管理部門需要采取的措施。一是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)病案首頁及病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)管。建立穩(wěn)定的專家團隊，持續(xù)的經(jīng)費投入和培訓(xùn)，制定更趨科學(xué)合理成熟的分組方案和定價模型。二是實行醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保總額預(yù)算，引導(dǎo)醫(yī)院聯(lián)合體自覺控制醫(yī)療成本。以醫(yī)療聯(lián)合體（共同體）為抓手，提升基層服務(wù)能力，積極探索多種形式的分級診療模式。三是充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)。完善具體的量化指標，既要防止醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的偷工減料，造成醫(yī)療不足，又要促進各醫(yī)療機構(gòu)加強成本核算，提高精細化管理水平。四是應(yīng)加大薪酬體制改革力度。建議對結(jié)余留用部分可直接用于醫(yī)生績效分配，構(gòu)建適宜的激勵和約束機制，促使醫(yī)生自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，實施成本控制。五是深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+健康”建設(shè)。以DRG支付改革為契機，加強信息化建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系建設(shè)。

（2）醫(yī)院的傳統(tǒng)管理方式需要及時轉(zhuǎn)變。一是成立專班。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、財務(wù)、信息化、護理、病案等部門成立專項小組，并對醫(yī)院臨床科室進行培訓(xùn)指導(dǎo)。二是流程再造。病案科需加快病案回收及編碼準確生成，將醫(yī)院病案系統(tǒng)和信息系統(tǒng)連接，適時取得編碼和費用控制值。三是通過信息手段，逐漸實現(xiàn)全病種電子化表單。克服臨床路徑實施“瓶頸”，減輕醫(yī)護人員事務(wù)性負擔，將更多的時間用于服務(wù)參?；颊?。在實施路徑初期即實行分路徑管理，降低退出率和變異率，為DRG付費提供科學(xué)的參考依據(jù)。例如白內(nèi)障手術(shù)患者根據(jù)單、雙眼及合并基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓）等情況分出4條路徑。四是改變原有的科室績效分配模式，完善考核激勵機制。優(yōu)化績效分配和藥品、耗材采購方案，將人均、次均費用增長，患者滿意度，檢查和耗材占比等管理指標納入績效分配方案中。提升科室和醫(yī)務(wù)人員控制成本費用的主動性和積極性，促使公立醫(yī)院走上與醫(yī)保管理目標相一致、高效低耗的科學(xué)發(fā)展之路?！?/p>