■文／躍華 李曦

診斷相關(guān)組（Diagnosis-Related Groups，DRGs）最初是上世紀(jì)60年代由美國耶魯大學(xué)設(shè)計開發(fā)，美國1983年以法律的形式確定DRG-PPS醫(yī)療費用預(yù)付制度作為老年醫(yī)療保險制度的支付系統(tǒng)。此后，DRG經(jīng)歷數(shù)次系統(tǒng)改進(jìn)和完善，其強大的控費效果使其他國家和地區(qū)陸續(xù)引進(jìn)，并結(jié)合本國國情建立不同的本土化改良模式。DRG是當(dāng)前全球普遍用于住院服務(wù)的支付方式，例如澳大利亞、德國、日本、韓國和中國臺灣地區(qū)都陸續(xù)在上世紀(jì)90年代末或2000年初引進(jìn)DRG付費體系，根據(jù)本國（地區(qū)）的實際情況對DRG 進(jìn)行修訂，建立了具有本國（地區(qū)）特點的DRG付費體系。目前34個經(jīng)合組織（OECD）國家中有28個國家使用DRG進(jìn)行醫(yī)療費用支付。

DRG付費制度能夠量化醫(yī)療提供服務(wù)內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化，增加成本透明度，縮短住院時間，用支付方式改革合理引導(dǎo)分級診療，進(jìn)而提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率。這不僅符合我國醫(yī)改方向，也能夠滿足醫(yī)療保險基金精細(xì)化管理和醫(yī)院的發(fā)展訴求。

中國版診斷相關(guān)組

2015年5月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中提出“鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組付費方式”；2017年6月國家衛(wèi)計委召開按DRG收付費改革試點啟動會，確定在福建三明、廣東深圳、新疆克拉瑪依及福建的3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范》，開展中國版疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費改革試點工作。C-DRG規(guī)范依據(jù)臨床相似性和資源消耗相似性進(jìn)行DRG分組，根據(jù)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點和實際情況，發(fā)展成為具有中國特色的DRG。C-DRG在實際應(yīng)用中通過住院患者的主要診斷和主要操作，結(jié)合患者的年齡、住院天數(shù)、其他診斷及醫(yī)療資源使用情況對患者進(jìn)行分組。C-DRG是一個臨床實踐和數(shù)據(jù)驗證相結(jié)合的體系，從DRG分組、相對權(quán)重測算、定價到支付各個環(huán)節(jié)都需要大量的住院數(shù)據(jù)支持。除了反映資源消耗的成本數(shù)據(jù)以外，還需收集患者基本情況、疾病情況、在院期間治療情況等數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)主要來源于住院病案首頁及其附頁。

DRG區(qū)別于原有按服務(wù)項目、按人頭等醫(yī)療費用收付費方式，主要考慮包括住院病人身體特征和疾病情況等因素，包括性別、年齡、住院天數(shù)、診斷、手術(shù)和合并癥與并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等多種因素，是一種量化比較醫(yī)療服務(wù)優(yōu)劣而做出最優(yōu)選擇的方法。醫(yī)保使用DRG作為支付工具，建立資源配置與成本選擇的核心機(jī)制，有以下預(yù)期政策目標(biāo)：

打破壟斷、實現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)：DRG預(yù)付費制在醫(yī)療保險部門和醫(yī)療服務(wù)提供方之間直接實現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)，醫(yī)保與醫(yī)院的博弈將打破醫(yī)院對藥商和患者的兩個壟斷， 通過“總量控制”激勵醫(yī)院自發(fā)進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”提高績效。

對醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)行量化評價：通過比較區(qū)域各醫(yī)院、科室或醫(yī)生收治患者的DRG組數(shù)，可以評價該醫(yī)院、科室或醫(yī)生收治病例的范圍，以收治病例的平均權(quán)重數(shù)評價病例的難易程度和技術(shù)難度。

評價院間醫(yī)療服務(wù)效率：將治療同組疾病花費高低和住院時間來作為區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)服務(wù)效率的關(guān)鍵指標(biāo)。

評價醫(yī)療安全：以同類疾病的低風(fēng)險死亡率評價區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險性和安全性。

實施DRG 付費制度改革和順利推進(jìn)需要具備良好的外部環(huán)境：一方面，DRG 付費制度得到了我國以社會基本醫(yī)療保險為主的支付方、公立醫(yī)院為主的服務(wù)提供方的支持，這是中國能更快自上而下推行DRG收付費改革的良好基礎(chǔ)。另一方面，中國需要培育完善的第三方社會組織為DRG付費制度的運行提供專業(yè)支持。 DRG收付費方式是目前對實施條件要求最高的，經(jīng)辦管理難度也是最大的。人社部多次強調(diào)經(jīng)辦不足問題要借助信息技術(shù)解決，而非靠人海戰(zhàn)術(shù)。

C-DRG面臨的問題

現(xiàn)在我國一些地方試點推行的“按單病種分值付費制”實際上是國際上通行DRG的簡化版，真正的DRG精細(xì)化管理要比現(xiàn)行的分值付費更加精細(xì)和科學(xué)，需要更多更準(zhǔn)確的信息系統(tǒng)和人才參與，任重道遠(yuǎn)。目前中國順利開展C-DRG面臨以下幾個問題。

測算需要的數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊。病案首頁和附頁中住院診療記錄，尤其是詳細(xì)診斷信息和治療信息是DRG分組、支付、相對權(quán)重、收付費信息與數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)，也是生產(chǎn)和調(diào)整DRG分組的關(guān)鍵材料和決策基礎(chǔ)。但目前我國病案首頁存在版本不統(tǒng)一、疾病編碼不統(tǒng)一，以及信息填寫不完整、不詳細(xì)、邏輯錯誤或漏填等多種情況。病種編碼名稱缺乏全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)劃是我國發(fā)展C-DRG的主要瓶頸。例如，目前國家病案首頁采用的疾病編碼為ICD-10分類編碼體系、手術(shù)及操作編碼為ICD-9-CM-3分類體系。但該體系在各地存在多個版本，同時一些基層臨床醫(yī)生對ICD編碼缺乏統(tǒng)一培訓(xùn)和認(rèn)知，對ICD編碼不了解、看不懂，存在病案室編碼員從病歷記錄拼湊出一組數(shù)據(jù)，全憑感覺完成ICD編碼，其編碼準(zhǔn)確性、正確性無從考證。另外病案編碼人員對“疾病診斷”和“手術(shù)操作”分類編碼體系的認(rèn)知不一，且沒有統(tǒng)一的疾病診斷或手術(shù)操作與分類體系的對應(yīng)關(guān)系，導(dǎo)致同一疾病或操作對應(yīng)的編碼不同，出現(xiàn)錯填現(xiàn)象。這種情況會從根本上動搖DRG實施的基礎(chǔ)。

此外關(guān)于成本核算也存在較大問題，除了某些高水平醫(yī)院，絕大多數(shù)的醫(yī)院沒有標(biāo)準(zhǔn)的成本核算方法，無法基于真實的成本對每一個疾病分組給予準(zhǔn)確的定價。

缺乏醫(yī)療質(zhì)量綜合評價體系。沒有哪一種支付方式單獨使用就可以解決所有的醫(yī)療問題，國際實踐經(jīng)驗表明，DRG的優(yōu)勢在于控制單次住院費用的總額、提高效率、減少誘導(dǎo)性支出，但同時也可能產(chǎn)生醫(yī)院通過縮短病人再入院周期、病種編碼升級、通過分解住院和再入院來轉(zhuǎn)嫁成本等不良后果。中國目前還沒有形成完善的全國覆蓋的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)，在缺乏DRG實施后醫(yī)療質(zhì)量評價的情況下，不僅會浪費醫(yī)療資源，也會對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。

在現(xiàn)有公立醫(yī)院體制機(jī)制改革還沒有完善情況下，醫(yī)院存在較大盈利驅(qū)動力，對質(zhì)量負(fù)面影響可能會擴(kuò)大。較為嚴(yán)重或復(fù)雜的疾病(疾病難度系數(shù)大)會得到更高的支付補償，醫(yī)院存在將不太嚴(yán)重的疾病描述為較為嚴(yán)重的疾病分組中獲得更高的利潤，醫(yī)生涉嫌造假，從而DRG執(zhí)行一陣后會出現(xiàn)編碼升級的不正常現(xiàn)象。同時還會造成醫(yī)院在DRG組內(nèi)篩選輕病患者，推諉重病人。絕大多數(shù)國家在實施DRG的同時，都制定了其他相應(yīng)的政策，對高風(fēng)險、高難度病人進(jìn)行額外補償，防止推諉重病人的現(xiàn)象。同時，如果沒有一個精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)評估體系，醫(yī)院如果為了節(jié)約成本而使用質(zhì)量不良的耗材或藥品，患者也難以分辨維護(hù)自己的利益。

另外需要注意DRG的適用范圍，目前DRG支付適用于急性入院患者，不適用于非急性期的精神心理疾病患者、康復(fù)治療患者和慢性病患者的支付。長期護(hù)理支付系統(tǒng)，常常依賴機(jī)構(gòu)的性質(zhì)來建立病例組合系統(tǒng)，使用長期護(hù)理診斷相關(guān)組（MS LTC-DRGs）、病例組合（CMGs）、資源使用關(guān)聯(lián)組（RUGs）、居家健康資源組（HHRGs）等支付方式進(jìn)行支付，充分反映患者的需要及資源的耗用。

如何調(diào)動臨床醫(yī)生的積極性。隨著三醫(yī)聯(lián)動改革的深化，取消藥品加成后，醫(yī)院運營壓力增大，通過現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價格還難以完全補償，在工資微漲的同時，一些灰色收入減少，某種程度上影響到部分醫(yī)生的總收入。使用DRG收付費方式后，醫(yī)院沒有了多開藥、多做檢查、多用耗材的動力，讓醫(yī)院更有動力控制費用。但如何在“結(jié)余留用”的機(jī)制下，兼顧臨床醫(yī)生的薪酬收入，通過調(diào)動醫(yī)生的積極性，讓醫(yī)生勞務(wù)收入能夠從患者的健康改善中獲得，在成本核算中加快建立規(guī)范的財務(wù)管理制度和分配激勵機(jī)制，重視醫(yī)生勞務(wù)收入的價值體現(xiàn)，改變既有收入格局值得期待。任何沒有醫(yī)生擁護(hù)的改革最終都必將失敗，醫(yī)生的被動參與與不支持，會帶來服務(wù)質(zhì)量的下降，影響患者健康，損害醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

討論和建議

DRG收付費改革要進(jìn)行本土化改良，結(jié)合多種付費方式、配套政策整合使用才能獲得預(yù)期效果。在實踐中，許多國家（地區(qū)）對DRG分組原則都進(jìn)行了本土化特色的改良。比如日本在DRG的基礎(chǔ)上推出了根據(jù)不同疾病類別的標(biāo)準(zhǔn)住院日的標(biāo)準(zhǔn)定額支付方式（DPC）；韓國研制了預(yù)付制與補償基本醫(yī)療成本相混合的DRG支付系統(tǒng)；中國臺灣于2002年公開臺灣地區(qū)版DRG，并于2010 年分階段導(dǎo)入1000多個DRG分組，結(jié)合傳統(tǒng)支付方式進(jìn)行整合使用，避免使用單一支付方式帶來的不良后果。考慮到DRG支付盡管單次費用控制較好，但依然存在醫(yī)院單次服務(wù)提供不足、質(zhì)量下降，靠增加住院次數(shù)完成醫(yī)療服務(wù)的盈利動機(jī)，因此在實施中通過獲取精確的數(shù)據(jù)，將部分醫(yī)保付費與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，激勵服務(wù)提供方注重醫(yī)療質(zhì)量的改善，建立獨立輔助質(zhì)量、總成本監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行管理。

推行DRG或許只是我國醫(yī)療改革中重要的一步，未來還需要在DRG、按人頭付費、按資源消耗付費等多種支付方式探索改革基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，形成一套相互配合的混合支付系統(tǒng)，以真正實現(xiàn)健康為導(dǎo)向的價值醫(yī)療。

建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)患者、醫(yī)院和保險方的互聯(lián)互通。實施和推廣DRG的一個重要前提是能夠精確計算每個疾病分組的成本，這離不開強大的信息系統(tǒng)，需要采集ICD--10編碼、診斷名稱、分類號等各類信息，需要病案系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的配合應(yīng)用，將患者、醫(yī)院和保險方互聯(lián)互通，建立完備的成本核算體系和質(zhì)量監(jiān)控體系。

另外實施和推廣DRG，一個關(guān)鍵前提條件是病案的編碼質(zhì)量，能夠準(zhǔn)確地確定疾病分組。結(jié)合DRG分組及標(biāo)準(zhǔn)化管理需求，應(yīng)建立全國統(tǒng)一的臨床疾病診斷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)，采用統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)操作項目名稱。建立主要診斷和主要操作的判斷細(xì)則，提高病案首頁填報信息的準(zhǔn)確性。要求軟件公司開發(fā)分組相關(guān)應(yīng)用信息化自動匹配軟件，減少編碼人員工作量，提高操作編碼填寫的完整性和正確性。

培訓(xùn)專業(yè)編碼人才。需要專業(yè)的編碼人才以及對醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的編碼培訓(xùn)，從前端入手提高病案首頁關(guān)鍵數(shù)據(jù)質(zhì)量。在保險方，DRG的應(yīng)用也需要相應(yīng)的專業(yè)人才對病種進(jìn)行分類管理、監(jiān)測與審核?！?/p>