劉潔玲 宣凡馨 謝玲玲 陽晉 邢凡凡 葉海燕 肖花蕊 夏艷杰

甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后感染嚴重影響其治療效果,因此臨床對此類患者進行術(shù)后感染預防控制及治療的重視程度極高［1］,近些年來隨著甲狀腺疾病發(fā)病率的不斷增高,甲狀腺手術(shù)率也呈現(xiàn)出逐漸升高趨勢,甲狀腺手術(shù)發(fā)生部位感染是醫(yī)院預防和控制的關(guān)鍵［2］。本研究通過對2017年1月1日～10月31日某綜合三甲醫(yī)院甲狀腺外科手術(shù)患者臨床資料進行回顧性分析,對1起由于可吸收止血紗導致甲狀腺Ⅰ類手術(shù)部位感染事件進行調(diào)查?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取某綜合三甲醫(yī)院甲狀腺外科2017年1月1日～10月31日所有手術(shù)患者。

1. 2 調(diào)查方法 院感科于2017年9月11日～11月1日介入調(diào)查,現(xiàn)場訪談患者、家屬、主管醫(yī)生、責任護士以及手術(shù)室甲狀腺?？婆渑_護士,查看甲狀腺外科病房、手術(shù)室,查閱病歷,使用流行病學調(diào)查表收集2017年1月1日～10月30日甲狀腺外科所有Ⅰ類切口手術(shù)部位感染患者相關(guān)情況,包括手術(shù)部位感染圍手術(shù)期影響因素,患者基礎(chǔ)病史、臨床主要診斷、入院時間、年齡、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)生、配臺護士、手術(shù)器械及耗材、手術(shù)持續(xù)時間、臨床表現(xiàn)、檢出病原體等,同時相關(guān)人員皮膚進行篩查和調(diào)查。

1. 3 病原學送檢 發(fā)生手術(shù)部位感染患者均取切口分泌物或皮下積液進行細菌培養(yǎng)鑒定。

1. 4 診斷標準［3］遵照2001版國家醫(yī)院感染診斷標準中手術(shù)部位感染診斷標準。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；采用Fisher精確檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)部位感染SSI患者臨床資料 2017年1月1日～10月30日,甲狀腺外科共完成手術(shù)780例,發(fā)生手術(shù)部位感染6例,罹患率為0.77%,發(fā)生手術(shù)部位感染患者出現(xiàn)手術(shù)后發(fā)熱、切口皮膚紅腫、皮溫增高等切口感染癥狀。見表1。其中4例患者培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌,1例培養(yǎng)出產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌,1例未培養(yǎng)出病原菌。見表2。

2. 2 流行病學資料

2. 2. 1 人群分布 6例甲狀腺Ⅰ類切口手術(shù)部位感染患者年齡最大62歲,最小24歲,平均年齡47歲；其中男1例(16.67%),女5例(83.33%)。不同性別、年齡感染罹患率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2. 2. 2 空間分布 6例發(fā)生手術(shù)部位感染患者中5例在中央手術(shù)室C14間完成,1例在其他手術(shù)室完成,不同手術(shù)室及不同住院病區(qū)的感染罹患率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。自2017年1月1日～10月30日手術(shù)室C14間共完成各類手術(shù)1107臺,其中甲狀腺外科手術(shù)747臺、其他外科手術(shù)360臺,其他外科手術(shù)無手術(shù)部位感染情況發(fā)生。

2. 3 危險因素

2. 3. 1 術(shù)前因素 該病區(qū)主要收治甲狀腺腫物、甲狀腺癌、原發(fā)性甲狀腺功能亢進、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等疾病?；颊咝g(shù)前1 d沐浴,術(shù)前用藥指征遵循香港醫(yī)管局第五版IMPACT指南及2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《抗菌藥物臨床應用指導原則》,其中720例患者未使用術(shù)前抗生素,其中5例發(fā)生了感染,罹患率為0.7%,而使用術(shù)前抗生素的患者有43例,其中1例發(fā)生了感染,罹患率為2.3%,比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2. 3. 2 術(shù)中因素 ①手術(shù)醫(yī)生：甲狀腺外科手術(shù)醫(yī)生共計3個治療組,A組醫(yī)生手術(shù)患者罹患率為0.90%,B組醫(yī)生手術(shù)患者罹患率為0.78%,C組醫(yī)生手術(shù)患者罹患率為0.55%,比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。對6例感染手術(shù)術(shù)者、配臺護士共14名醫(yī)護人員進行皮膚刮取物及鼻咽拭子篩查,其中7例標本檢出金黃色葡萄球菌,但藥敏與感染病例檢出的金黃色葡萄球菌均不相同。見表2。②術(shù)中耗材：全院所有科室手術(shù)切口皮膚消毒均予以葡萄糖酸氯己定醇涂抹2次,作用時間1 min,待干后再進行下一步操作。甲狀腺外科手術(shù)常用器械及用品其他手術(shù)科室均在同時使用,且未在2017年更換。由于可吸收止血紗W1913T缺貨,自2017年6月26日開始大量啟用可吸收止血紗W1943GB,該科室主要將其應用于切口術(shù)中止血,調(diào)查期間甲狀腺外科一共進行780例甲狀腺Ⅰ類切口手術(shù),術(shù)中使用可吸收止血紗W1913T的425例患者發(fā)生感染1例,罹患率為0.24%,而使用可吸收止血紗W1943GB的226例,發(fā)生感染5例,罹患率為2.21%,未使用可吸收止血紗129例,罹患率為0,比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。因未使用可吸收止血紗的病例感染發(fā)生率為0,分析使用兩種不同型號的可吸收止血紗 (651 例 )發(fā)生感染的 OR=9.593［95%CI=(1.114,82.615),P=0.021＜0.05］。

2. 3. 3 術(shù)后因素 該院甲狀腺切口均由護士換藥,所有外科護士在上崗前都由護理部統(tǒng)一培訓及考核,具備切口換藥能力,近1年未更新?lián)Q藥流程。

表1 6例SSI患者臨床資料

表2 4例感染患者及相關(guān)醫(yī)護人員的金黃色葡萄球菌藥敏分析

表3 感染與未感染患者罹患率比較(n,%)

3 討論

國外 ,Dionigi等［4］調(diào)查研究表明 ,甲狀腺手術(shù)后感染的風險主要決定于患者術(shù)前狀態(tài)、術(shù)中消毒技術(shù)和術(shù)后護理,切口引流及術(shù)前抗生素的應用并不會對術(shù)后是否感染造成影響。國內(nèi)有學者認為甲狀腺術(shù)后切口感染與手術(shù)時間過長(＞2 h)、患者高齡(≥50歲)、自身免疫反應及術(shù)中不遵守無菌操作原則有關(guān)［5-7］。

本次調(diào)查中,對甲狀腺外科往年同期Ⅰ類切口手術(shù)部位感染患者的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,同時,調(diào)取其他科室Ⅰ類切口手術(shù)部位感染情況進行分析,同期其他手術(shù)科室手術(shù)部位感染患者無明顯增加,手術(shù)器械、同批次的W1943GB止血紗及手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學采樣無異常,故排除手術(shù)室空氣質(zhì)量及手術(shù)器械、止血紗等耗材污染等原因。

在本次感染事件中,通過對感染病例進行調(diào)查分析,結(jié)果顯示,發(fā)生手術(shù)部位感染的患者其術(shù)前準備情況與平時無異,感染病例廣泛分布在甲狀腺外科病區(qū),未發(fā)現(xiàn)某病房聚集現(xiàn)象,且對所有發(fā)生感染病例的病房高頻接觸面,如床欄、呼叫儀、窗旁桌臺面等進行動態(tài)采樣培養(yǎng)及菌種鑒定,并未找到與感染相關(guān)的病原菌,可排除病房環(huán)境對本次感染事件的影響；同時對患者術(shù)后切口護理、換藥等調(diào)查結(jié)果顯示無明顯變化,由此可排除術(shù)前、術(shù)后相關(guān)因素導致本次感染事件的可能性。術(shù)中使用的手術(shù)器械、醫(yī)用耗材等,同樣使用在其他外科,未見有術(shù)后手術(shù)部位聚集性感染現(xiàn)象；甲狀腺?？剖中g(shù)器械未在2017年更換,排除由于手術(shù)器械引起的手術(shù)部位感染。

雖然感染患者1/2集中在A組醫(yī)師,但該組醫(yī)師為該科顧問級別醫(yī)師,具備豐富的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗,且未更換術(shù)式；從醫(yī)護人員皮膚及鼻腔培養(yǎng)出的金黃色葡萄球菌藥敏結(jié)果與患者不同,故不考慮是手術(shù)者操作所造或攜帶菌成此次手術(shù)部位感染；手術(shù)室方面,同期使用C14手術(shù)室的其他外科手術(shù)無1 例類似手術(shù)部位感染病例發(fā)生,且對該手術(shù)間進行動態(tài)環(huán)境衛(wèi)生學采樣,結(jié)果均在國家標準合格范圍,由此又排除由手術(shù)環(huán)境所造成此次手術(shù)部位感染原因；同時抽樣采樣本次感染患者使用的同批號及不同批號同類型可吸收止血紗,結(jié)果未有細菌檢出,均符合國家標準,同時其他手術(shù)科室也在使用新型號W1943GB可吸收止血紗,未見有術(shù)后手術(shù)部位感染的現(xiàn)象,然而調(diào)查結(jié)果顯示,83.3%的發(fā)生甲狀腺手術(shù)部位感染患者均使用過該物品,且聚集發(fā)生在更換該型號的可吸收止血紗后；停止使用該型號可吸收止血紗后,沒有類似感染病例的發(fā)生,通過此次初步的流行病學調(diào)查,考慮更換可吸收止血紗型號有關(guān)是導致此次事件的高危因素。

可吸收止血紗是具有可殺菌的止血紗布,在結(jié)扎或其他傳統(tǒng)方法不適用或無效時,幫助控制毛細血管、靜脈和小動脈出血,可以按照需要分層剝離,方便制成需要大小的薄片。可吸收止血紗但在其發(fā)揮重要作用的同時,也造成了部分與可吸收止血紗相關(guān)的嚴重器械不良反應［8,9］。此次6例感染均發(fā)生在術(shù)后的第2～5天,在臨床訪談中其中5例患者告知切口出現(xiàn)腫脹難忍及瘙癢癥狀并伴有大量膿性或淡黃色分泌物,其中2例感染患者行切口清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)可吸收止血紗仍未完全溶解成漿糊狀。W1943GB型號為加厚型可吸收止血紗,在結(jié)構(gòu)上較W1913T致密,在其說明書中禁忌證部分明確講到可吸收止血紗止血劑不能用作填塞,除非止血成功后將其取出［10］。隨著醫(yī)學的進步,甲狀腺手術(shù)切口越來越小,如果手術(shù)醫(yī)生在使用此類可吸收止血紗的過程沒用掌握好使用大小,有可能會造成切口填塞,或者止血紗膨脹且不能完全溶解,導致皮膚表面常見定植菌如金黃色葡萄球菌進入切口造成繼發(fā)感染［11,12］。

隨著科技的進步,手術(shù)中耗材日新月異,可吸收止血紗逐步成為外科手術(shù)中常用的止血工具,在使用過程中術(shù)者術(shù)前應掌握患者的病史背景,了解過敏史和既往史,掌握可吸收止血紗的適應證,尤其是產(chǎn)品在更新?lián)Q代后,明確其使用規(guī)范及禁忌證,放置部位、把握用量,做好手術(shù)記錄,保證可吸收止血紗的可追溯性［13,14］。同時,需不斷提高醫(yī)護人員對可吸收止血紗不良事件的鑒別和分析能力,及時發(fā)現(xiàn)不良事件,促進可吸收止血紗的正確、安全使用。

經(jīng)停止使用W1943GB型可吸收止血紗該院甲狀腺外科自2017 年11月1 日～4月30日,甲狀腺外科共計手術(shù)534例患者,手術(shù)部位感染率為0。

總之,本次甲狀腺I類切口手術(shù)部位感染可能與使用可吸收止血紗W1943GB有關(guān)。