朱愛祥

現(xiàn)階段,臨床對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的治療,及時(shí)采取手術(shù)已是共識(shí),通過(guò)手術(shù)治療可縮短患者術(shù)后臥床靜養(yǎng)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促使患者關(guān)節(jié)功能加快恢復(fù)。相比于髓外固定,髓內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折具有突出的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。而相關(guān)研究指出［1］,老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)的治療效果更為滿意。故而本文對(duì)40例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行對(duì)照分析,對(duì)比了PFNA與人工股骨頭置換術(shù)的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年6月～2018年6月收治的40例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者,利用電腦隨機(jī)方式分為PFNA組和置換組,各20例。PFNA組男11例,女9例；年齡 71～88歲,平均年齡(77.6±5.6)歲；13 例車傷 ,7例摔傷；Evans分型：Ⅰ型8例,Ⅱ型6例,Ⅲ型4例,Ⅳ型2例。置換組男12例,女8例；年齡71～89歲,平均年齡(77.9±5.5)歲；14 例車傷 ,6 例摔傷；Evans分型：Ⅰ型 7 例 ,Ⅱ型 5 例 ,Ⅲ型5例,Ⅳ型3例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均在知情的前提下簽署研究同意書；本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)；患者年齡＞70歲；外傷史明確且臨床資料完整；Evans分型Ⅰ～Ⅳ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證、非自愿參與以及肝腎功能異常的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 PFNA組 患者行PFNA治療。術(shù)前X線掃描股骨正側(cè)位,確定髓腔長(zhǎng)度、直徑。患者保持仰臥,躺在牽引床上,經(jīng)透視下進(jìn)行復(fù)位,復(fù)位滿意之后,在大轉(zhuǎn)子頂端實(shí)施一個(gè)長(zhǎng)度約為6 cm的縱向切口,使大轉(zhuǎn)子尖端暴露,將導(dǎo)針轉(zhuǎn)入尖端處。滿意透視后,在髓腔近側(cè)行一個(gè)開口。若患者骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重,擴(kuò)髓處理僅限于髓腔近端,插入主釘,將導(dǎo)針打入,估測(cè)深度,透視下確定螺旋刀片尖端所處部位,沿著導(dǎo)針將螺旋刀片打入,正確安裝螺旋刀片后,裝置定位器,予以鉆孔 ,將鎖釘置入。術(shù)后 24 h 抗凝 ,術(shù)后 48 h 抗感染 ,予以鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松,鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉。

1. 2. 2 置換組 患者行人工股骨頭置換術(shù)治療。術(shù)前處理同PFNA組。進(jìn)入髖關(guān)節(jié)后外側(cè),肌肉鈍性分離,將骨折端、關(guān)節(jié)囊顯露。對(duì)關(guān)節(jié)囊予以T型切開,在股骨粗隆與股骨頸基底部交界位置切斷股骨頸,將股骨頭取出。由遠(yuǎn)及近擴(kuò)髓、清理,暫時(shí)將擴(kuò)髓器置入髓腔內(nèi),測(cè)定股骨頸長(zhǎng)度,以便于裝置合適的假柄、標(biāo)準(zhǔn)頸。股骨頭的選擇取決于髖臼大小,如果均可采用大小假體,可選取加大型號(hào),假體安裝后,對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。屈伸旋轉(zhuǎn)患髖,穩(wěn)定后將試用模體取出。清理髓腔,置入股骨柄假體于髓腔遠(yuǎn)端。將局部殘留物清理干凈后排氣,置入骨水泥搶,于髓腔后注入骨水泥,拔出排氣管,在髓腔內(nèi)放入假體,略微前傾并加壓,待到骨水泥干固即可,用繃帶常規(guī)固定,完成安裝后,對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、屈伸,保證穩(wěn)定,肌肉復(fù)位后常規(guī)留置引流管,切口關(guān)閉。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分(評(píng)價(jià)患肢髖關(guān)節(jié)功能,評(píng)分越高,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好)以及術(shù)后負(fù)重時(shí)間并比較。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)情況比較 PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分優(yōu)于置換組,但術(shù)后負(fù)重時(shí)間長(zhǎng)于置換組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較( )

表1 兩組手術(shù)情況比較( )

注：與置換組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中失血量(ml) 術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分(分) 術(shù)后負(fù)重時(shí)間(d)PFNA 組 20 43.1±10.9a 85.8±26.6a 88.9±4.1a 27.8±11.2a置換組 20 96.9±16.7 303.9±33.7 81.3±5.2 6.1±3.3 t 12.065 22.718 5.133 8.311 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PFNA組術(shù)后感染1例、下肢靜脈栓塞1例、內(nèi)固定松動(dòng)1例,并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%(3/20)；置換組術(shù)后感染4例、下肢靜脈栓塞3例、假體松動(dòng)2例,并發(fā)癥發(fā)生率為45.00%(9/20)。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于置換組 ,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.286,P＜0.05)。

3 討論

股骨粗隆結(jié)構(gòu)成分主要為松質(zhì)骨,老年患者的骨量隨著年齡的增加而逐步丟失,使得部分小梁骨斷裂、排列稀松,骨強(qiáng)度減弱,極易因?yàn)橥饬Χ鴮?dǎo)致骨折。若處理不及時(shí),會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形、肢體短縮、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限［2-4］。臨床對(duì)于該病的治療,主張手術(shù)治療,促使骨折復(fù)位穩(wěn)定,提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。

髓內(nèi)固定系統(tǒng)的力學(xué)軸線與人體中心比較接近,生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)突出,故而在臨床治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折中應(yīng)用十分廣泛。PFNA屬于髓內(nèi)固定器械,經(jīng)擠壓予以負(fù)荷傳遞,平衡股骨內(nèi)外側(cè)應(yīng)力,促使骨折內(nèi)固定更加有效、穩(wěn)定,不僅術(shù)中失血量少、微創(chuàng),而且固定良好［5-7］。但PFNA容易增大鎖釘四周骨折風(fēng)險(xiǎn)、難以置入遠(yuǎn)端鎖釘以及導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)畸形,進(jìn)而影響患者骨折愈合。所以PNFA術(shù)后,不允許老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松患者早期負(fù)重。人工股骨頭置換術(shù)在臨床中比較常用,相較于PFNA而言,進(jìn)行早期負(fù)重時(shí)可不用待到骨折愈合［8］。

本文研究結(jié)果顯示,PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分均優(yōu)于置換組,但術(shù)后負(fù)重時(shí)間長(zhǎng)于置換組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于置換組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,臨床在治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者時(shí),需圍繞患者具體情況及術(shù)后負(fù)重需求,合理選擇適宜手術(shù)進(jìn)行治療。