潘仁智，吳雪蕓，顧 寧

(江蘇省南京市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 210001)

在實(shí)際工作中，部分檢驗(yàn)人員只注重檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)是否正確，而對檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義沒有進(jìn)行深入思考；或只知道在自動(dòng)化儀器上按儀器說明書操作，而對試劑、底物及影響因素、臨床意義尤其是實(shí)驗(yàn)及檢測原理知之甚少，有時(shí)檢測結(jié)果甚至?xí)?dǎo)致臨床醫(yī)生的誤解[1]。以上都是檢驗(yàn)科工作中必須注意改進(jìn)和提高之處。筆者對工作中1例試劑交叉污染對血清鎂測定產(chǎn)生干擾進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)排查解決干擾，并由此引發(fā)一些思考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 生化室接收的1例心血管科急診血液標(biāo)本。離心后標(biāo)本中度溶血。編號掃碼上機(jī)檢測。結(jié)果如下：血清鉀(K)4.9 mmol/L，血清鈉(Na)139.7 mmol/L、血清氯(Cl)106.0 mmol/L、無機(jī)磷(P)2.39 mmol/L、血清鈣(Ca)2.1 mmol/L、尿素氮(BUN)1.7 mmol/L、肌酐(CR)28.2 mol/L、總蛋白(TP)40.4 g/L、清蛋白(ALB)29.3 g/L、膽固醇(CHOL)2.98 mmol/L、三酰甘油(TG)0.6 mmol/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)19.3 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)3.5 U/L、堿性磷酸酶(ALP)290.2 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)390.1 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)103.1 U/L、總膽紅素(TBIL)106.9 mol/L、直接膽紅素(DBIL)15.2 mol/L、血清鎂(Mg)2.09 mmol/L、葡萄糖(GLU)5.2 mmol/L。工作人員查看當(dāng)日質(zhì)控在控，便注明中度溶血，報(bào)告發(fā)出。臨床反映血清Mg結(jié)果與臨床癥狀不符，提出疑問。工作人員以溶血有可能對血清Mg測定造成影響為借口草草應(yīng)付了事。臨床醫(yī)生雖勉強(qiáng)接受，但仍半信半疑。問題反映到筆者處，引起高度重視。

1.2方法

1.2.1解決問題 積極與臨床溝通，了解病情。同時(shí)單獨(dú)復(fù)查血清Mg，結(jié)果正常，血清Mg為0.85 mmol/L，與另一臺儀器比對良好。筆者馬上與臨床醫(yī)生取得聯(lián)系，了解患者情況并進(jìn)行客觀分析，綜合分析判斷為實(shí)驗(yàn)原因。

1.2.2原因分析 檢查貝克曼AU5820儀器狀態(tài)、水質(zhì)正常。Mg試劑批號上海德賽公司24212未更換，且早上剛定標(biāo)通過。再次兩臺儀器全項(xiàng)復(fù)查及單項(xiàng)復(fù)查同時(shí)進(jìn)行。結(jié)果兩臺儀器比對無異常，但全項(xiàng)檢測時(shí)血清Mg和單項(xiàng)檢測血清Mg差異巨大。筆者推測可能是試劑間的交叉污染所致。

1.2.3排查交叉污染 首先查看儀器關(guān)于項(xiàng)目通道的參數(shù)設(shè)置，發(fā)現(xiàn)測定血清Mg之前的項(xiàng)目由近及遠(yuǎn)分別是ALP、GLU、UA、P、CA等。查閱文獻(xiàn)，結(jié)合該份樣本所做項(xiàng)目，選取同是內(nèi)圈的可能存在試劑間交叉污染的TG、GLU、ALP、P、UA等幾個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行交叉污染實(shí)驗(yàn)[2]。進(jìn)樣架1的第1個(gè)位置為TG，后面緊接著進(jìn)行5次血清Mg測定；同樣的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)來分別檢測ALP和GLU對血清Mg的實(shí)驗(yàn)干擾。多份樣本的混合血清測定10次，測得血清Mg作為靶值。然后，每個(gè)位置的血清Mg測定值與靶值進(jìn)行偏差計(jì)算[3]，偏差率=(測定值-靶值)/靶值×100%。偏差率大于4%來篩查對血清Mg測定的交叉污染。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GLU、ALP對血清Mg有污染，偏差率分別高達(dá)29.2%、30.9%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)TG對血清Mg有負(fù)向干擾，偏差率為-15.3%。見表1。

表1 試劑交叉污染試驗(yàn)結(jié)果(mmol/L)

1.2.4解決辦法 根據(jù)貝克曼AU5820全自動(dòng)生化分析儀有內(nèi)外兩圈比色杯的特點(diǎn)，將對血清Mg有污染的項(xiàng)目分別放在內(nèi)外圈。由于貝克曼AU2700分析儀沒有內(nèi)外圈之分，因此只能調(diào)換測試順序，將對Mg有污染的項(xiàng)目間隔開。如果發(fā)現(xiàn)樣本檢測項(xiàng)目較多，不能確定血清Mg測定之前的項(xiàng)目是否對測定造成干擾，就應(yīng)該對其進(jìn)行單獨(dú)檢測。以徹底避免潛在的可能對血清Mg測定造成的試劑間的交叉污染。

2 結(jié) 果

項(xiàng)目調(diào)整完成后，對儀器進(jìn)樣針、試劑及攪拌棒、比色杯進(jìn)行清洗及光電比色保養(yǎng)。重復(fù)上述實(shí)驗(yàn)，結(jié)果滿意。

3 討 論

生化檢驗(yàn)結(jié)果是臨床診治的重要依據(jù)，對于疾病的診斷、病情的發(fā)展、治療效果及預(yù)后十分重要。然而，生化檢驗(yàn)在分析前、分析中甚至分析后的全過程都經(jīng)常會(huì)受到諸多因素影響，降低了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，實(shí)驗(yàn)人員要高度重視出現(xiàn)在檢驗(yàn)過程中的各種影響因素，并加以分析，采取措施，針對防范，確保檢測準(zhǔn)確可靠。

一般來說，分析前的標(biāo)本因素是對結(jié)果影響較大，如黃疸、脂血、溶血標(biāo)本及血凝塊等[4]。此時(shí)，就需要對影響結(jié)果的因素進(jìn)行分析并盡可能去除干擾。臨床較為多見的是黃疸標(biāo)本。血清中膽紅素是一種天然的還原劑，它能中和反應(yīng)過程中的中間產(chǎn)物，或者直接中和試劑中氧化性成分，導(dǎo)致試劑不足的表象或中間產(chǎn)物的消耗，對基于還原型輔酶Ⅱ脫氫或重氮反應(yīng)原理的生化項(xiàng)目產(chǎn)生負(fù)干擾[5-6]；其次膽紅素極其不穩(wěn)定，容易自行氧化，引起本底吸光度的改變，從而導(dǎo)致準(zhǔn)確性受到影響。此時(shí)，一定要充分考慮待測物質(zhì)和干擾物質(zhì)的特性，避免使干擾幅度增強(qiáng)。而血清中的脂質(zhì)顆粒會(huì)造成血清混濁[7-8]。而血清中的脂質(zhì)經(jīng)常使檢測結(jié)果偏高。對于懷疑影響檢測的脂類標(biāo)本有必要預(yù)處理。通常是普通離心后再低溫高速離心。由于脂質(zhì)密度較輕，漂浮于上層，將其棄之，吸取下層的血清進(jìn)行檢測。經(jīng)過以上處理，大部分干擾可得到相應(yīng)糾正。另外，標(biāo)本凝塊也較為常見，采血后混勻不完全，導(dǎo)致血小板局部聚集或產(chǎn)生血凝塊[9]；而使用促凝管時(shí)，如果血塊收縮不完全，不僅血清產(chǎn)量低，還會(huì)形成潛在纖維蛋白，造成儀器加樣針堵塞，影響檢測結(jié)果。因此，工作中應(yīng)統(tǒng)一使用促凝管，提醒抽血護(hù)士及時(shí)混勻，及早分離血清。

試劑是實(shí)驗(yàn)中的主要影響因素。例如開瓶有效期，以及瓶間差、批間差等。所以在選用試劑盒時(shí)，要注重試劑的質(zhì)量。必須對試劑盒說明書中提供的線性范圍等參數(shù)作認(rèn)真評估，以確認(rèn)其質(zhì)量及有效物質(zhì)濃度。每天都應(yīng)按照SOP標(biāo)準(zhǔn)，檢查試劑空白，消除試劑儲存不當(dāng)、污染等原因造成的試劑空白變化及線性范圍變化。一旦發(fā)現(xiàn)試劑空白讀數(shù)較平時(shí)有大的變化，就應(yīng)及時(shí)更換，并應(yīng)再次檢測試劑空白。每次更換試劑，都應(yīng)檢測試劑空白。一般來說，這類問題可由校準(zhǔn)及室內(nèi)質(zhì)控來發(fā)現(xiàn)、糾偏并解決。而反應(yīng)過程中的底物耗盡這一影響因素容易被忽視，特別是酶類檢測。人體器官在受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，會(huì)釋放大量的酶進(jìn)入血液[10]。急性肝炎時(shí)LDH、GGT、ALP、ALT、AST等酶類會(huì)急劇上升，達(dá)到平時(shí)水平的幾十甚至幾百倍；而急性胰腺炎時(shí)，淀粉酶(AMY)更是會(huì)達(dá)到正常狀態(tài)時(shí)的上千倍。此時(shí)的反應(yīng)過程中，試劑中該酶的作用底物就會(huì)被早早耗盡、而出現(xiàn)血清中酶過剩的現(xiàn)象。反映在檢測結(jié)果上表現(xiàn)為血清酶活性大大低于真實(shí)值。這種底物耗盡的現(xiàn)象在檢測過程中經(jīng)常發(fā)生，卻較易被忽略。所以，為了避免這類情況發(fā)生，必須加強(qiáng)生化儀監(jiān)測報(bào)警標(biāo)志的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)異常結(jié)果的重視程度，時(shí)刻關(guān)注反應(yīng)曲線是否異常。當(dāng)檢測結(jié)果出現(xiàn)報(bào)警啟示時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。在吸光度升高的速率法中，設(shè)置合理的吸光度高限；而在吸光度呈下降的速率法中，則應(yīng)設(shè)置合理的低限。這樣，當(dāng)出現(xiàn)底物耗盡，就會(huì)出現(xiàn)監(jiān)測報(bào)警旗標(biāo)。另外，各個(gè)吸光度讀點(diǎn)應(yīng)設(shè)置在有效酶促反應(yīng)界限內(nèi)，出現(xiàn)異常，就應(yīng)報(bào)警，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。輕微的試劑質(zhì)量下降，僅使線性變窄，此時(shí)對酶活性檢測影響不大，室內(nèi)質(zhì)控也不會(huì)出現(xiàn)大的問題。相反，因?yàn)榈孜锖谋M，一些極值則容易漏檢。

儀器原因也較為常見。全自動(dòng)生化分析儀在長期使用過程中由于管路老化，沖洗能力下降等因素使得儀器在加樣、攪拌、比色、清洗過程中產(chǎn)生攜帶污染。尤其是試劑間的交叉污染。本案例中，測定血清Mg的試劑交叉污染就是儀器試劑間的干擾，一種情況是試劑所含有的某種成分與下一反應(yīng)體系所要測定的底物有直接作用，或者該試劑中直接含有下一個(gè)反應(yīng)體系所要測定的底物，此時(shí)，如果儀器沖洗系統(tǒng)效果不好，則會(huì)出現(xiàn)明顯的試劑間交叉污染，導(dǎo)致緊跟其后的項(xiàng)目結(jié)果出現(xiàn)較大偏差；另一種情況則是，雖然該試劑所含有的成分或中間產(chǎn)物對下一項(xiàng)目不產(chǎn)生直接影響，但所攜帶的污染會(huì)對下一個(gè)項(xiàng)目的反應(yīng)有間接干擾。本案例中血清Mg假性升高就是試劑正向污染造成的。對于試劑間的交叉污染，常規(guī)做法是調(diào)整測試順序或者中間增加清洗程序。首選是調(diào)整測試順序，效果良好。通常在干擾項(xiàng)目后增加1個(gè)非干擾項(xiàng)目，或者直接將受干擾項(xiàng)目放在干擾項(xiàng)目之前來達(dá)到消除干擾的目的。在進(jìn)行工作時(shí)，要兩兩之間做交叉污染實(shí)驗(yàn)，以避免出現(xiàn)新的試劑間的交叉干擾。要定期對儀器進(jìn)行保養(yǎng)，清洗加樣針、試劑針以及所有清洗管路，將攜帶污染降到最低。同時(shí)要求檢驗(yàn)人員對試劑的成分要有所了解，仔細(xì)研究該試劑成分是否會(huì)對下個(gè)項(xiàng)目產(chǎn)生干擾，并設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，合理安排項(xiàng)目順序?？傊O(shè)置測試順序一定要了解各個(gè)項(xiàng)目的檢測原理、方法及試劑成分，充分考慮相鄰項(xiàng)目間是否會(huì)存在試劑間交叉污染。在具體設(shè)置項(xiàng)目時(shí)，建議預(yù)先做交叉污染實(shí)驗(yàn)[11]。也可以增加生化儀的清洗程序或者用酸堿清洗液交替清洗試劑針和進(jìn)樣針來避免攜帶污染。但此法會(huì)犧牲儀器的檢測速度。

目前大多情況下檢驗(yàn)人員更多關(guān)注如何正確掌握常規(guī)檢驗(yàn)技術(shù)及應(yīng)用[1]。特別當(dāng)結(jié)果與臨床不符，需要配合臨床，分析病情，查找原因。因此要加強(qiáng)對檢驗(yàn)人員的培訓(xùn)。不但要注重提高檢驗(yàn)質(zhì)量，甚至與臨床充分溝通，分享對檢驗(yàn)結(jié)果的理解，給臨床以充分的支持。尤其要提高實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。要掌握儀器的工作原理和實(shí)驗(yàn)原理，以及反應(yīng)體系的影響因素和注意事項(xiàng)。時(shí)刻關(guān)注檢測系統(tǒng)的性能是否穩(wěn)定，綜合判斷結(jié)果的正確度和精密度。對異常結(jié)果要引起重視，對極高極低的結(jié)果必須做出處理，仔細(xì)查找原因，及時(shí)與臨床取得溝通，確認(rèn)無誤后，才能發(fā)報(bào)告。遇到有疑問的結(jié)果要深度分析，不可輕易放過。盡己所能為臨床提供準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果。