俞姝含 韓樹(shù)堂

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

食管癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，居世界惡性腫瘤死亡率第6位。在我國(guó)，食管癌發(fā)病率和致死率均居第1位，致死率高達(dá)14.59／10萬(wàn)[1-2]。早期食管癌定義為僅局限在黏膜層及黏膜下層且無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。隨著近年來(lái)診斷率的提升，早期食管癌的內(nèi)鏡下治療取得了極大的進(jìn)展，可達(dá)到95%的5年生存率[3]。區(qū)別于傳統(tǒng)手術(shù)治療，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療早期食管癌具有創(chuàng)傷小、低花費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)少等優(yōu)勢(shì)，逐漸在臨床得以運(yùn)用及推廣，并成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。我們臨床發(fā)現(xiàn)，早期食管癌行ESD后使用中藥調(diào)治可改善患者的術(shù)后癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。本研究統(tǒng)計(jì)了于江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心確診為早期食管癌行ESD術(shù)后口服中藥的患者情況，通過(guò)對(duì)術(shù)后患者證型的分析及對(duì)證治療用藥的統(tǒng)計(jì)，探討中藥證治規(guī)律，為臨床診療用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月至2018年1月江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心診斷為早期食管癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，術(shù)后口服中藥的患者，共314例。其中男159例，女155例；年齡34～85歲，平均年齡（57.23±13.34）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）無(wú)痛或普通胃鏡檢查、病理檢查確診為早期食管癌，且可行ESD治療；（2）內(nèi)鏡下治療確認(rèn)病灶已完整切除；（3）所服中藥為副主任中醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師開(kāi)具，術(shù)后連續(xù)口服中藥時(shí)間≥3個(gè)月；（4）依從性良好，能配合診斷、治療和復(fù)查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）內(nèi)鏡下切除術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；（2）經(jīng)超聲內(nèi)鏡或其他手段檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管浸潤(rùn)者；（3）口服中藥期間間斷時(shí)間超過(guò)2周者；（4）胃鏡復(fù)查顯示有再發(fā)者；（5）合并有其他嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者或精神性疾病患者。

1.4 中醫(yī)證型統(tǒng)計(jì) 根據(jù)1994年中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及第9版《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)確定患者證型并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。痰氣交阻證：①噯氣呃逆，嘔吐痰涎；②口干舌燥，大便秘結(jié)；③情志抑郁時(shí)加重；④舌紅苔薄膩；⑤脈弦滑。瘀血內(nèi)結(jié)證：①嘔出物如赤豆汁或便血；②胸膈疼痛，固定不移；③面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)；④舌質(zhì)紫暗；⑤脈細(xì)澀。津虧熱結(jié)證：①心煩意亂，五心煩熱；②胃脘灼熱；③小便短赤，大便干結(jié)；④舌質(zhì)紅干裂少津；⑤脈細(xì)數(shù)。氣虛陽(yáng)微證：①面浮足腫；②面色白，形寒氣短；③精神疲憊；④舌淡苔白；⑤脈細(xì)弱。癥狀體征符合3項(xiàng)以上即可診斷。

1.5 中藥治療前后癥狀評(píng)分比較 于中藥治療前和治療3個(gè)月后觀察患者咽痛、進(jìn)食梗阻感、反酸、噯氣、惡心、乏力等癥狀情況，并進(jìn)行賦值量化，以無(wú)癥狀、輕、中、重分別賦以0、1、2、3分，比較治療前后癥狀評(píng)分。

1.6 用藥規(guī)律分析 對(duì)術(shù)后所用中藥按藥物功效歸類后進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，分別按不同證型所用的中藥統(tǒng)計(jì)用藥頻率，并對(duì)所用高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，得出高頻關(guān)聯(lián)藥對(duì)。中藥名、功能分類均參照《中藥學(xué)》[6]、《中藥大辭典》[7]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)入選病例的基本資料進(jìn)行統(tǒng)一整理-后錄入EXCEL。計(jì)量資料采用（±s）標(biāo)識(shí)，用藥前后癥狀比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)患者的中醫(yī)辨證分型、中藥使用情況進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)和排序比較。對(duì)所用的高頻藥物統(tǒng)計(jì)，以Apriori模型分析法，利用SPSS Modeler 18.0對(duì)其進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析（最低支持度為15%，最低置信度為60%）。

2 結(jié)果

2.1 早期食管癌ESD術(shù)后中醫(yī)證型分布 314例患者中醫(yī)證型分布從高到低依次為：痰氣交阻證115例，占36.6%；氣虛陽(yáng)微證72例，占22.9%；瘀血內(nèi)結(jié)證66例，占21.0%；津虧熱結(jié)證61例，占19.4%。

2.2 治療前后癥狀改善情況 早期食管癌ESD術(shù)后患者中藥治療前后癥狀積分改變情況見(jiàn)表1。

表1 早期食管癌ESD術(shù)后患者中藥治療前后癥狀積分比較（±s） 分

表1 早期食管癌ESD術(shù)后患者中藥治療前后癥狀積分比較（±s） 分

注：與用藥前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

時(shí)間 咽痛 惡心 反酸 噯氣 乏力氣短 進(jìn)食梗阻用藥前 2.5 8±0.8 4 1.8 2±0.8 1 1.5 4±0.8 1 1.9 0±0.8 6 2.1 2±0.6 7 2.6 6±0.8 7用藥3個(gè)月后 1.0 1±0.8 6** 1.1 0±1.0 2* 0.4 4±0.9 3** 1.2 4±0.9 3* 1.3 7±0.4 9* 1.0 8±0.8 9**

2.3 早期食管癌ESD術(shù)后不同功效中藥使用頻次比較 使用中藥總頻次為4724次，對(duì)所有中藥使用頻次進(jìn)行排序，排名前20位的中藥依次為：茯苓、炒白術(shù)、太子參、薏苡仁、延胡索、小薊、炙甘草、桂枝、生山藥、蒲公英、香附、黃芪、干姜、陳皮、柴胡、枳實(shí)、雞內(nèi)金、焦山楂、枸杞子、當(dāng)歸、麥冬。將其按功用分為18類，其中利水滲濕藥、活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥及止血藥用藥頻次最高。見(jiàn)表2。

表2 早期食管癌ESD術(shù)后不同功效中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)

2.4 早期食管癌ESD術(shù)后不同中醫(yī)證型中藥用藥情況及關(guān)聯(lián)分析 分別統(tǒng)計(jì)4種中醫(yī)證型所用中藥，按頻次進(jìn)行排序，結(jié)果見(jiàn)表3。各證型高頻關(guān)聯(lián)藥對(duì)排名前3者見(jiàn)表4。

表3 早期食管癌ESD術(shù)后4種中醫(yī)證型用藥情況

表4 早期食管癌ESD術(shù)后4種中醫(yī)證型高頻藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

3 討論

食管癌可歸屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”范疇?！镀諠?jì)方》中提到的“其為病也，令人胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食”，正是描述了類似的臨床表現(xiàn)。西醫(yī)對(duì)早期食管癌術(shù)后并無(wú)規(guī)范化治療措施，而中醫(yī)藥在術(shù)后調(diào)治方面有著非常顯著的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治療的關(guān)鍵在于辨證施治，但目前對(duì)食管癌早期ESD術(shù)后的病因病機(jī)尚無(wú)定論，辨證分型尚有爭(zhēng)議，也無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)調(diào)護(hù)方案。

本研究結(jié)果顯示，患者口服中藥治療后癥狀積分均較治療前有所降低，證明術(shù)后結(jié)合中藥調(diào)治可有效改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后中醫(yī)辨證分型，結(jié)果示實(shí)證偏多，痰氣交阻型所占比最高。早期食管癌術(shù)后，病理因素得以祛除，癌毒得以剔除，雖傷及氣血陰陽(yáng)，但進(jìn)程尚屬早期階段，正氣不虛且能及時(shí)祛邪而出，故實(shí)證型占比明顯高于虛證型。術(shù)后病位在食管，屬脾胃所主。脾胃為后天之本，水谷之海，主運(yùn)化水谷，具有受納腐熟、輸布水谷精微的功能。脾胃功能失常則失其清陽(yáng)之性，水濕失運(yùn)，釀生痰濁，痰氣相搏，郁結(jié)食道，導(dǎo)致進(jìn)食哽噎感或咽部不適等癥狀。加之患者術(shù)后易憂思惱怒郁結(jié)，氣機(jī)逆亂，運(yùn)行不暢，進(jìn)一步無(wú)力推動(dòng)津液，導(dǎo)致水結(jié)痰留，日久痰氣交阻，是以此證型最為多見(jiàn)。

對(duì)早期食管癌ESD術(shù)后調(diào)治的中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)以利水滲濕藥、活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥及止血藥運(yùn)用最高。《古今醫(yī)統(tǒng)》中提到：“凡食下有礙，覺(jué)屈曲而下，微作痛，必有死血?！笔中g(shù)破壞了食管正常的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，傷口必有炎癥水腫、血痂殘留。術(shù)后仍存在進(jìn)食哽噎感，此乃痰濕、瘀血之象，用藥應(yīng)當(dāng)以利水滲濕、化痰祛瘀為先。而術(shù)后為預(yù)防出血，在活血化瘀同時(shí)多佐以止血藥?，F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)化痰祛瘀藥物可抑制腫瘤細(xì)胞再生，減少腫瘤周圍炎癥性分泌物[8]。

不同證型用藥不盡相同。痰氣交阻證高頻用藥為茯苓、白術(shù)、砂仁、浙貝母、薏苡仁，除選用化痰之品外，濕盛易阻滯氣機(jī)，可酌情配伍理氣藥（制厚樸、陳皮）、止痛藥（延胡索、徐長(zhǎng)卿）等。瘀血內(nèi)結(jié)證高頻用藥為雞血藤、香附、桃仁、川芎、枸杞子，除祛瘀之品外，根據(jù)氣行則血行之理配伍理氣藥（陳皮、木香），或少量酌情使用溫陽(yáng)藥（肉豆蔻、補(bǔ)骨脂）等以助氣血。津虧熱結(jié)證高頻用藥為北沙參、玉竹、蒲公英、麥門冬、小薊，滋陰潤(rùn)燥之外可配伍少量清熱藥（黃連、金銀花）及活血藥（川芎、丹參）。氣虛陽(yáng)微證高頻用藥為黨參、茯苓、炙甘草、黃芪、延胡索，除運(yùn)用補(bǔ)氣之品外，可加用補(bǔ)肝腎藥（生地黃、麥冬）和健脾護(hù)胃藥物（白扁豆、蓮子）。

各證型高頻關(guān)聯(lián)藥對(duì)多藥效平和，所用對(duì)證。如痰氣交阻型高頻藥對(duì)茯苓-白術(shù)，茯苓配白術(shù)取自白術(shù)茯苓散，茯苓以利水滲濕為主，白術(shù)以健脾燥濕為要，兩藥合用，一滲一健，可加強(qiáng)培土制水之功。熱結(jié)津虧證中高頻藥對(duì)北沙參-貝母取自啟膈散，兩者共奏養(yǎng)陰潤(rùn)燥、化痰止嘔之功。瘀血內(nèi)結(jié)證中香附-桃仁配伍，破血祛瘀兼疏肝理氣，行氣以助行血。氣虛陽(yáng)微為虛證，藥對(duì)運(yùn)用以補(bǔ)為主，黨參-黃芪配伍取自補(bǔ)中益氣湯，主治脾胃氣虛。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)多數(shù)高頻藥對(duì)出自經(jīng)典方，臨床選方在開(kāi)郁化痰祛濕的同時(shí)兼顧了胃氣，以平和調(diào)補(bǔ)為主要治則。

綜上，早期食管癌ESD術(shù)后中醫(yī)調(diào)治能夠改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，對(duì)其辨證選方用藥的分析也應(yīng)該更加深入。本研究病例僅局限于本院的數(shù)據(jù)資料，處方來(lái)源有限，有待增加樣本量，擴(kuò)大處方來(lái)源，以推動(dòng)早期食管癌ESD術(shù)后辨證用藥規(guī)范的制定，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。