路素坤，劉建華*，帥金鳳，王 樂，楊會榮，呂文山，黃坤玲，曹麗潔

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的重要病原體之一［1-4］，部分MP感染患兒可無臨床表現(xiàn)或僅有輕微上呼吸道感染癥狀，另一些則可發(fā)展為肺炎，甚至出現(xiàn)致死性肺部感染［5-6］。近年來，重癥與難治性MP肺炎比例增高，有研究指出支氣管黏液栓可能成為MP肺炎治療困難的重要因素之一［7-10］，部分可發(fā)展為塑型性支氣管炎而危及生命［11］，少部分可遺留支氣管擴(kuò)張、肺不張、閉塞性支氣管炎等后遺癥［12］。而對于MP肺炎黏液栓形成的原因，臨床尚不明確。本文旨在分析MP肺炎黏液栓形成與MP菌量、混合感染的相關(guān)性，為改善患兒預(yù)后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）小兒肺炎符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［13］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）胸部影像學(xué)表現(xiàn)呈肺葉或節(jié)段性大片密度增高影，有行支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗指征，并得到患兒父母或其他監(jiān)護(hù)人知情同意；（3）MP感染的診斷：應(yīng)用顆粒凝集（particle agglutination，PA）方法檢測血清MP抗體滴度≥1∶160或?qū)Ρ?次MP抗體滴度增高4倍以上；（4）不伴其他基礎(chǔ)疾病。選取2014年6月—2015年12月河北省兒童醫(yī)院收治的MP感染所致肺實(shí)變患兒87例，其中男38例，女49例；年齡10個(gè)月～11歲。本研究獲得河北省兒童醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡操作方法 術(shù)前禁食、禁水6 h。采用日本OLYMPUS CV.260（2.8 mm）或FUJINON EB.270P（3.6 mm）電子支氣管鏡，根據(jù)患兒年齡選擇合適尺寸，采取邊麻醉邊進(jìn)鏡，依次觀察鼻腔、聲門、氣管，逐級觀察支氣管結(jié)構(gòu)、支氣管黏膜情況，若有黏液栓，則確定阻塞部位，并用0.9%氯化鈉溶液灌洗，堵塞嚴(yán)重者使用異物鉗或細(xì)胞刷將黏液栓清出呼吸道。另外，收集病變部位支氣管肺泡灌洗液（BALF）4 ml。根據(jù)支氣管鏡下表現(xiàn)，將患兒分為黏液栓組（34例）和非黏液栓組（53例）。

1.2.2 MP菌量 患兒入院次日清晨抽取靜脈血2 ml，進(jìn)行MP抗體檢測，若檢測為陰性，但臨床高度懷疑MP感染，則病程10 d左右再次進(jìn)行MP抗體檢測。取BALF 2 ml，采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（FQ-PCR）檢測MP-DNA，應(yīng)用PE5700型基因檢測系統(tǒng)進(jìn)行PCR擴(kuò)增及數(shù)據(jù)處理，PCR循環(huán)條件：95 ℃預(yù)變性3 min，94 ℃變性15 s，60 ℃退火30 s，60 ℃延伸30 s，共40個(gè)循環(huán)。根據(jù)基因拷貝數(shù)分為低菌量（≤106/ml）和高菌量（≥107/ml）。

1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng) 嬰幼兒采用無菌負(fù)壓吸引法采集痰標(biāo)本，年長兒晨起漱口后用力咳出痰，并取2 ml BALF用于細(xì)菌培養(yǎng)。將痰標(biāo)本用0.9%氯化鈉溶液稀釋成懸液后分別接種于血平板和含萬古霉素的巧克力平板，純培養(yǎng)結(jié)果或優(yōu)勢菌生長判定為陽性。BALF原液和用0.9%氯化鈉溶液稀釋10、100倍的BALF溶液分別接種于血平板上進(jìn)行定量培養(yǎng)。將接種好的血平板置于5%CO2培養(yǎng)箱中35 ℃培養(yǎng)18～24 h。定量培養(yǎng)菌落≥104cfu/ml為陽性。

1.2.4 病毒檢測 采用痰培養(yǎng)檢測呼吸道病毒。利用GeXP多重基因表達(dá)分析系統(tǒng)（GenomeLab Genetic Analysis System）聯(lián)合多重反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（mRT-PCR）方法同時(shí)檢測鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、偏肺病毒、博卡病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、總甲型流感病毒H1、甲型流感病毒H3、甲型流感病毒N2、甲型流感病毒H5N1、副流感病毒1型、副流感病毒2型、副流感病毒3型、季節(jié)性流感病毒N1、季節(jié)性流感病毒H1N1、人冠狀病毒HKUI/OC43型、人冠狀病毒NL63/229E型、非典型性冠狀病毒、豬流感病毒等呼吸道病毒，具體過程參考文獻(xiàn)［14］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析黏液栓形成的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、行纖維支氣管鏡時(shí)病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。黏液栓組高菌量比例高于非黏液栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患兒一般情況及菌量比較Table1 Comparison of the general situation and the MP load between the two groups

2.2 混合細(xì)菌感染 非黏液栓組檢出混合細(xì)菌感染6例（11.3%），其中肺炎鏈球菌3例，流感嗜血桿菌2例，大腸埃希菌1例；黏液栓組檢出混合細(xì)菌感染7例（20.6%），其中肺炎鏈球菌3例，流感嗜血桿菌2例，卡他莫拉菌1例，肺炎克雷伯菌1例。兩組混合細(xì)菌感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.400，P＞0.05）。

2.3 混合病毒感染 非黏液栓組檢出混合病毒感染11例（20.8%），其中鼻病毒4例，呼吸道合胞病毒3例，副流感病毒3型2例，乙型流感病毒1例，腺病毒1例；黏液栓組檢出混合病毒感染18例（52.9%），其中鼻病毒4例，呼吸道合胞病毒3例，副流感病毒3型3例，腺病毒2例，甲型流感病毒2例，博卡病毒1例，偏肺病毒1例，鼻病毒混合偏肺病毒1例，呼吸道合胞病毒混合乙型流感病毒1例。黏液栓組混合病毒感染率高于非黏液栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.656，P=0.002）。

2.4 多因素Logistic回歸分析 以性別、年齡、行纖維支氣管鏡時(shí)病程、菌量、混合細(xì)菌感染、混合病毒感染為自變量，以是否有黏液栓形成為因變量行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高菌量是MP肺炎患兒黏液栓形成的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表2）。

3 討論

支氣管黏液栓是由支氣管黏膜的炎癥、壞死、出血及支氣管黏液分泌異常而致黏液排除障礙，導(dǎo)致黏液在支氣管內(nèi)積聚、結(jié)塊而形成，于1951年由美國SHAW首次報(bào)道［15］。有研究認(rèn)為，黏液栓的形成是MP肺炎氣道黏膜損害進(jìn)展的重要表現(xiàn)，可造成氣道通氣不良，若無有效治療，支氣管通氣不良可能不可逆轉(zhuǎn)［16］。MP感染損害支氣管上皮細(xì)胞和纖毛，存在黏膜壞死以及黏液高分泌［17］，與急性期肺不張及繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等后遺癥有關(guān)，但對于氣道黏膜損害的輕重原因臨床報(bào)道甚少。

表2 MP肺炎患兒黏液栓形成危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table2 Multivariate Logistic regression analysis of the risk factors of airway mucus plug formation in children with MP pneumonia

有研究指出，不同年齡患兒肺部損傷機(jī)制可能不同，嬰幼兒感染MP體內(nèi)產(chǎn)生的特異性抗體水平低，MP肺炎肺損傷機(jī)制可能與MP的直接損傷有關(guān)，MP的終末代謝產(chǎn)物過氧化氫可直接損傷呼吸道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動停滯、脫落消失，最終導(dǎo)致上皮細(xì)胞溶解壞死［18］。而學(xué)齡兒童MP肺炎發(fā)病機(jī)制可能與免疫介導(dǎo)的肺損傷有關(guān)。切除胸腺的小鼠在感染MP后，其肺部的炎癥較對照組減輕［19］。本研究兩組患兒性別、年齡比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明黏液栓的形成可能與患兒性別、年齡無關(guān)。但本研究均為胸部影像學(xué)表現(xiàn)呈肺葉或節(jié)段性大片密度增高影患兒，研究對象有一定的局限性，因此不能代表不同年齡段患兒的病情。

近年來，有關(guān)于MP肺炎患兒氣道黏液栓形成的危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少，但其結(jié)論僅從患兒熱程、合并胸腔積液、C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶等臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)方面闡述［20］，結(jié)合本研究前期總結(jié)的分泌物堵塞呼吸道的兒童MP肺炎臨床特征［21］，認(rèn)為上述結(jié)論僅是MP肺炎合并黏液栓形成患兒的臨床表現(xiàn)，并不是黏液栓形成的原因。有基礎(chǔ)研究報(bào)道，MP可通過其代謝產(chǎn)物、毒素?fù)p害局部組織，同時(shí)又可能誘發(fā)局部炎癥與免疫反應(yīng)損害機(jī)體［18］，所以MP肺炎患兒局部菌量與黏液栓的形成可能存在一定的相關(guān)性。本研究兩組患兒行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)時(shí)的病程無差異，提示局部BALF中MP菌量與黏液栓的形成相關(guān)。

有研究認(rèn)為，混合感染可加重MP肺炎患兒病情，也有MP肺炎混合感染致患兒死亡的報(bào)道［22］。本研究顯示，MP肺炎混合細(xì)菌感染中以混合肺炎鏈球菌感染最為常見，但并未顯示混合細(xì)菌感染與黏液栓形成有關(guān)，不能排除與樣本量小，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低等因素有關(guān)。而本研究單因素分析顯示，混合病毒感染與MP患兒黏液栓形成有關(guān)，混合病毒感染中，以呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒3型常見。有研究指出，肺部疾患常存在細(xì)菌、病毒、真菌等感染，氣道黏液過度分泌，分泌物黏稠不能被有效清除，可能是肺部疾病伴發(fā)塑型性支氣管炎的重要機(jī)制［23］，本研究結(jié)果與該報(bào)道一致。

綜上所述，MP菌量、混合病毒感染可能是MP肺炎患兒黏液栓形成的高危因素。通過本研究，初步了解MP肺炎患兒黏液形成的相關(guān)因素。伴有黏液栓形成的MP肺炎患兒在抗感染、對癥治療基礎(chǔ)上，及時(shí)行支氣管鏡解除呼吸道阻塞對減輕高熱等癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義。本研究為臨床醫(yī)師早期、合理治療MP肺炎提供了參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：路素坤、劉建華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；帥金鳳、楊會榮、呂文山進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；呂文山、黃坤玲、曹麗潔進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；路素坤、王樂進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；路素坤撰寫論文；劉建華進(jìn)行論文的修訂；劉建華、帥金鳳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。