葛舒勇

（諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 紹興 311800）

1 引言

病案檔案作為醫(yī)務人員開展臨床診治的工作記錄，可反映醫(yī)院醫(yī)療水平和綜合實力[1]。良好的病案管理工作還可為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研工作提供信息資源。但當前，我國國內(nèi)各院的病案管理效果不甚理想，病案檔案丟失、毀損現(xiàn)象嚴重。為此，本文針對當前院內(nèi)病案管理推出強化措施，并觀察其使用效果。

2 資料與方法

2.1 一般資料

本次調(diào)查選取病案室2014年1月-2015年1月（常規(guī)組）負責管理的5000份病例及2015年1月-2016年1月（強化組）負責管理的5000分病例進行調(diào)研。兩組病例調(diào)查均獲取患者及家屬同意，并已截取調(diào)研的相關(guān)錄音。且本次調(diào)研經(jīng)院內(nèi)領(lǐng)導批準，其他科室同事協(xié)助完成。兩組病例性別比和基礎(chǔ)病癥相比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.2 方法

對照組實施常規(guī)病案管理，收取病歷檔案信息后及時歸檔，如發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范可及時通知醫(yī)務人員重新書寫。定期組織醫(yī)務人員參與病歷檔案培訓課程，提升醫(yī)務人員病歷檔案規(guī)范化書寫意識。定期檢查院內(nèi)病案檔案情況，總結(jié)病歷檔案缺陷率并大會通報批評。觀察組實施強化病案管理。

①開展電子化病歷檔案管理。當前，縣級醫(yī)院大多數(shù)以紙質(zhì)病案為主，但病歷預存數(shù)量較多，歸檔不規(guī)范，易造成檔案丟失，加大了檔案管理難度，而建立電子檔案系統(tǒng)可統(tǒng)一規(guī)劃檔案管理，降低檔案管理難度，實現(xiàn)檔案存儲及安全利用。還可建立檔案歸檔預警裝置，如有24h未歸檔現(xiàn)象及時提醒相關(guān)人員督促醫(yī)務人員歸還，且電子檔案保管可防止數(shù)據(jù)丟失與更改，實現(xiàn)院內(nèi)資源共享，發(fā)揮病案檔案作用。

②醫(yī)務人員病案檔案規(guī)范化操作。首先，提高院內(nèi)領(lǐng)導的重視，確定安排專人管理病案檔案。定期組織病案檔案檢查工作，針對病案檔案缺陷情況進行大會批評。其次，加大病案管理的經(jīng)費投入，完善病案檔案保護庫基礎(chǔ)設(shè)施，如掃描儀、計算機、空調(diào)等。第三，健全病案管理網(wǎng)絡(luò)，配備專人管理，因病案管理涉及職稱評定問題，也可為醫(yī)務人員培訓和學習提供借鑒。故應健全院內(nèi)病案檔案查看系統(tǒng)，提升工作人員病案檔案利用率。

③病例持續(xù)改進。電子病歷的跟蹤管理可提升醫(yī)務質(zhì)量，提升醫(yī)院綜合實力。故以四步法實現(xiàn)病例持續(xù)改進，可保證醫(yī)務質(zhì)量的提升。一查，檢查人員檢查病例書寫中存在的問題可了解當前醫(yī)療服務的弱項，及時督促整改。二談，每月組織病歷質(zhì)量管理會議，鼓勵各科室參與其中。針對當前病案管理問題進行討論和點評，并制定相應的整改措施，提升醫(yī)務人員對病案檔案的完善意識。三跟蹤。質(zhì)管科針對問題解決制度的落實情況進行調(diào)查，確保醫(yī)務人員切實落實整改制度，改進當前病例書寫存在的問題。四公示。每月對病歷質(zhì)量情況、合理用藥、門診處方檢查情況進行匯總，并將內(nèi)容發(fā)放到院內(nèi)網(wǎng)上。督促全員公開學習，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的。

④落實病例獎懲措施。病案管理效果是醫(yī)療質(zhì)量的基石，可準確反映本院醫(yī)療質(zhì)量。嚴明病案落實獎懲條例可提升醫(yī)務人員檔案管理重視度，降低病歷缺陷率。如出現(xiàn)病例缺陷事件，可實現(xiàn)階梯處罰措施。首次可從輕出發(fā)，后依次加重出發(fā)。實施各科室評比，病案管理效果良好的科室可掛紅旗表揚，病案管理效果差的科室可掛黃旗警告。

2.3 評價指標

觀察對比兩組病案管理效果（病例缺陷率、病案檔案利用率、醫(yī)療糾紛率、病案檔案24h歸檔率）及醫(yī)療服務質(zhì)量（醫(yī)療服務滿意度、醫(yī)療質(zhì)量評分）差異。①病例缺陷率[2]：以《醫(yī)療機構(gòu)病例管理規(guī)定》查驗病例缺陷。②病案檔案利用率=借閱病例數(shù)/病例總數(shù)×100%。③醫(yī)療糾紛率=糾紛事件/總接診率×100%。④病案檔案24h歸檔率=24h病例歸還例數(shù)/總借出病例×100%。⑤醫(yī)療服務滿意度：于醫(yī)務人員與挑選病例患者電話隨訪期間調(diào)查。調(diào)差內(nèi)容包括就診滿意度、醫(yī)務人員滿意度、治療滿意度、醫(yī)囑滿意度、隨訪滿意度五項。百分制，分數(shù)越高滿意度越好。⑥醫(yī)療質(zhì)量評分：依照自擬考評量表評價。量表包括接診情況、醫(yī)務人員服務態(tài)度、治療滿意度、病例完善情況及醫(yī)療糾紛事故五項。百分制，分數(shù)越高質(zhì)量越好。

2.4 統(tǒng)計學方法

計量資料、計數(shù)資料均經(jīng)spss21.0分析。計量資料如表1所示，對比結(jié)果以t檢驗。計數(shù)資料以“n（%）”表示，對比結(jié)果以檢驗，如P＜0.05，則差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組病案管理效果對比

強化組病例缺陷率低于常規(guī)組，統(tǒng)計學差異顯著，P＜0.05；但強化組病案檔案24h歸檔率、病案檔案利用率高于常規(guī)組，統(tǒng)計學差異顯著，P＜0.05。

表1 組間檔案病案管理效果比較[n（%）]

3.2 兩組醫(yī)療服務質(zhì)量對比

強化組醫(yī)療滿意度評分及醫(yī)療質(zhì)量評分高于常規(guī)組，統(tǒng)計學差異顯著，P＜0.05。

表2 兩組醫(yī)療服務質(zhì)量對比（±x，分）

表2 兩組醫(yī)療服務質(zhì)量對比（±x，分）

組別 例數(shù) 醫(yī)療滿意度評分 醫(yī)療質(zhì)量評分常規(guī)組強化組T值P值5000 5000 71.3±10.1 89.9±6.7 108.514 0.001 77.9±6.3 89.9±7.1 89.393 0.001

4 結(jié)論

強化病案管理可分為四步，即數(shù)字化病歷檔案管理、醫(yī)務人員病案檔案規(guī)范化操作、病例持續(xù)改進、落實病例獎懲措施[3]。電子化病歷檔案管理可實現(xiàn)借助電子系統(tǒng)管理病案檔案，實現(xiàn)病案檔案的高效管理，提升病案檔案利用率，提升病案檔案24h歸檔率。醫(yī)務人員病案檔案規(guī)劃化操作可提升工作人員病案檔案的規(guī)范化書寫意識，降低病案檔案的缺陷率。病例持續(xù)改進可提升病案檔案利用率。落實病例獎懲可提升醫(yī)務人員對病案管理的意識。將此四個步驟聯(lián)合到一起，可提升病案管理效果，提升病案管理效率，減輕人工操作負擔。且病案管理中病歷質(zhì)量、合理用藥、門診處方的檢查匯總，有助于提升醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院綜合實力。而質(zhì)管科對醫(yī)務人員的跟蹤調(diào)查可提升醫(yī)務人員工作的規(guī)范性，有助于提升患者的醫(yī)療滿意度。故強化病案管理措施相對常規(guī)病案管理措施而言，內(nèi)容更豐富，使用價值更高。

綜上所述，強化病案管理措施可提升檔案利用率，提升病案管理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，效用理想。