劉 濤，周 鵬，王昌明

冠狀動(dòng)脈起源異常是一種罕見的冠狀動(dòng)脈畸形，僅約1%的患者在行冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)［1］。右冠狀動(dòng)脈正常起源于右Valsalva竇，而起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈常具有狹縫狀開口，且向右銳利走向；此外，目前常用的同軸引導(dǎo)導(dǎo)管〔如JL、JR、Amplatz Left（AL）引導(dǎo)導(dǎo)管〕缺乏足夠支撐力。因此，對(duì)起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈病變患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是對(duì)臨床介入醫(yī)師提出的技術(shù)挑戰(zhàn)。既往有研究報(bào)道，起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈病變患者采用特殊類型引導(dǎo)導(dǎo)管可成功行PCI，如Leya導(dǎo)管、雙導(dǎo)絲技術(shù)及GuideLiner導(dǎo)管［2-4］，但國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院并未配備特殊類型引導(dǎo)導(dǎo)管。筆者前期研究證實(shí)，導(dǎo)管塑型技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈造影安全、有效［5］。本研究旨在分析導(dǎo)管塑型技術(shù)在起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈病變患者PCI中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月—2018年5月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影患者共3 756例，其中10例為起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈病變患者，均行PCI。

1.2 PCI方法 術(shù)前簽署冠狀動(dòng)脈造影同意書后將患者送入介入導(dǎo)管室并協(xié)助其取平臥位，同時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺右橈動(dòng)脈，植入6 F動(dòng)脈鞘，給予肝素3 000 U以防止血管痙攣、血栓形成，沿動(dòng)脈鞘置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲于左右冠狀動(dòng)脈置入5 F tigerⅠ導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影，觀察由左Valsalva竇起源的右冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，如病變嚴(yán)重或完全閉塞提示有PCI指征；獲得患者及其家屬知情同意并簽署手術(shù)同意書后行PCI。補(bǔ)充肝素3 000 U，選取JR、JL及AL引導(dǎo)導(dǎo)管仍難以支撐時(shí)，對(duì)JL導(dǎo)管塑型并經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈推送至升主動(dòng)脈，完成PCI。

1.3 塑型方法 （1）手法塑型；（2）采用飛利浦電吹風(fēng)機(jī)HP8203（電壓220 V、功率1 600 W）加熱引導(dǎo)導(dǎo)管1～2 min后予以塑型，但需要注意無菌操作。塑型方法為將JL導(dǎo)管遠(yuǎn)端尖端在第二彎處附近垂直彎曲90°，引導(dǎo)導(dǎo)管塑型圖見圖1。

1.4 觀察指標(biāo) 分析10例患者臨床資料及介入治療情況，臨床資料包括性別、年齡、異常起源部位、病變部位、病變狹窄程度；介入治療情況包括行PCI路徑、塑型的引導(dǎo)導(dǎo)管、操作時(shí)間、透視時(shí)間、射線劑量、PCI成功及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組患者中男性5例，女性5例；平均年齡（71.6±6.2）歲；異常起源位置：竇脊上3例，竇脊下7例；病變部位：右冠狀動(dòng)脈中段6例，右冠狀動(dòng)脈開口4例；病變狹窄程度：完全閉塞6例，狹窄率為95% 2例，狹窄率為90% 2例；行PCI路徑：股動(dòng)脈2例，橈動(dòng)脈8例。塑型的引導(dǎo)導(dǎo)管：JL 3.5 4例，JL 4.0 6例；平均操作時(shí)間（62.1±13.9）min；平均透視時(shí)間（18.0±5.1）min；平均射線劑量（3 085.60±1 269.75）mGy；PCI成功10例；術(shù)后無一例患者發(fā)生并發(fā)癥，詳見表1。

圖1 引導(dǎo)導(dǎo)管塑型圖Figure1 Molded guiding catheter

表1 10例起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈病變患者臨床資料及介入治療情況Table1 Clinical data and PCI related condition of the 10 right coronary artery lesion patients with origin of left sinus of Valsalva

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，相反竇道異常冠狀動(dòng)脈發(fā)生率為0.1%～0.3%［6-8］。1974年，CHEITLIN 等［9］報(bào)道了左冠狀動(dòng)脈起源于右Valsalva竇可導(dǎo)致心臟性猝死。1998年，F(xiàn)RESCURA等［10］報(bào)道了右冠狀動(dòng)脈起源于左Valsalva竇亦可導(dǎo)致心臟性猝死，其主要發(fā)病機(jī)制可能為起始角度為銳角及由此形成的狹縫狀開口和異常血管扭結(jié)隨主動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致急性缺血事件［11］。

起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈具有異常方向及彎曲角度，導(dǎo)致插管困難；此外，如導(dǎo)管選取不當(dāng)還可導(dǎo)致動(dòng)脈夾層發(fā)生，進(jìn)而造成災(zāi)難性后果［12］；再者，主動(dòng)脈根部尺寸、開口形態(tài)、起始角度、異常血管初始軌跡及手術(shù)類型均可影響導(dǎo)管選擇［13］。因此，針對(duì)起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈病變患者選取引導(dǎo)導(dǎo)管較難。既往有研究報(bào)道使用AL、JL、XB及Voda引導(dǎo)導(dǎo)管成功解決部分疑難PCI，但均不適合起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈病變［14］。Leya導(dǎo)管是一種改良的AL引導(dǎo)導(dǎo)管，具有直角尖端，專用于起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈病變患者行PCI［2］。此外，還有研究報(bào)道使用雙導(dǎo)絲技術(shù)［3］、GuideLiner導(dǎo)管［4］應(yīng)對(duì)PCI中起源異常的急性轉(zhuǎn)角問題。THOMAS等［15］研究報(bào)道，使用GuideLiner導(dǎo)管成功干預(yù)彎曲或僵硬程度比較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，主要用于遠(yuǎn)端輸送球囊或支架。但起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率非常低［16］，故基層醫(yī)院配備上述特殊用途引導(dǎo)導(dǎo)管的可能性較小。

起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈竇口多在左Valsalva竇內(nèi)管狀脊下，導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈向右急轉(zhuǎn)，而目前臨床常用的引導(dǎo)導(dǎo)管為非同軸接合，具有支撐力不足的缺點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院通過導(dǎo)管塑型技術(shù)修改JL導(dǎo)管遠(yuǎn)端尖端方向，使其具有強(qiáng)大的支撐力并適應(yīng)異常右冠狀動(dòng)脈的前-右方向（急性右轉(zhuǎn)）。結(jié)果顯示，本組患者均成功行PCI，且術(shù)后無一例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，表明將采用導(dǎo)管塑型技術(shù)塑型后的JL 3.5或4.0引導(dǎo)導(dǎo)管用于起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈病變患者PCI中安全、有效；但需要注意導(dǎo)管塑型時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔且順應(yīng)導(dǎo)管弧度。本研究樣本量較小，導(dǎo)管塑型技術(shù)在起源于左Valsalva竇的右冠狀動(dòng)脈病變患者PCI中的應(yīng)用效果還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。