潘孟 俞淵 李敏朋 許斌 廖軻 范芳 潘壯 朱繼業(yè)

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南寧 530023）

肝膽管結(jié)石病是我國的常見病，由于其病變復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高且常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。隨著對肝內(nèi)膽管結(jié)石認(rèn)識的不斷深入，臨床上在該病的外科治療上從過往單純對癥治療逐漸發(fā)展為徹底性治療［1］?；诟蝺?nèi)膽管結(jié)石患者病情的復(fù)雜性、患者個(gè)體的差異性，不能依賴某一種治療手段，應(yīng)靈活的采用多種方式進(jìn)行個(gè)體化、多元化的綜合治療，用最科學(xué)的方法取得最滿意的治療效果［2］。我院自2014年8月以來采用多手段綜合應(yīng)用治療肝膽管結(jié)石病，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年8月至2016年12月90例Ⅱ型肝膽管結(jié)石患者，根據(jù)自愿原則，分成A、B、C 3個(gè)治療組，A組行常規(guī)手術(shù)+膽道鏡治療；B組在A組基礎(chǔ)上加用中藥治療；C組在B組基礎(chǔ)上加用針灸治療。90例患者中合并有結(jié)石性膽囊炎者76例，已行膽囊切除者14例。術(shù)前肝功能指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吣信壤熬唧w分型見表1、2。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照2007年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制定的《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中對肝膽管結(jié)石病的定義及分型標(biāo)準(zhǔn)［1］，根據(jù)患者臨床癥狀、B超、CT、MRI等檢查結(jié)果選擇病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝內(nèi)結(jié)石合并肝膿腫或急性重癥膽管炎而行急診手術(shù)者；（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)，治療對象已經(jīng)簽署知情同意書。

表1 患者一般情況及肝膽管結(jié)石病分型Tab.1 general condition of patient and the type of hepatolithiasis 例

表2 術(shù)前肝功能比較Tab.2 Comparison of liver function before operation ±s

表2 術(shù)前肝功能比較Tab.2 Comparison of liver function before operation ±s

肝功能指標(biāo)總膽紅素（μmol/L）直接膽紅素（μmol/L）堿性磷酸酶（U/L）谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（U/L）A組36.6±2.9 25.2±1.8 278±11 138±8 B組37.4±2.5 25.1±1.9 282±18 141±10 C組36.9±2.8 25.3±1.7 277±15 137±9 P值0.523 0.912 0.394 0.209

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)方法根據(jù)患者具體情況，科學(xué)設(shè)計(jì)手術(shù)方式。合并膽囊結(jié)石者先切除膽囊，肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)處理方法有：（1）膽管切開取石術(shù)；（2）肝部分切除術(shù)：適用于Ⅱb型肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)：適用于合并肝門部膽管狹窄者。

1.3.2膽道鏡技術(shù)術(shù)中、術(shù)后合理應(yīng)用膽道鏡檢查、膽道鏡下液電碎石取石、膽道鏡下膽道球囊擴(kuò)張等技術(shù)。

1.3.3中藥分型治療根據(jù)證型，分為氣滯型、濕熱型及熱毒型。治以疏肝利膽為主，輔以清熱利濕，瀉火解毒，氣滯型應(yīng)用清膽行氣湯加減，濕熱型應(yīng)用清膽利濕湯加減，熱毒型應(yīng)用清膽瀉火湯加減，每日1劑，手術(shù)進(jìn)食后常規(guī)應(yīng)用4周，觀察療效。

1.3.4針灸治療取穴：以肝俞、膽俞、日月為主穴，陽陵泉、陰陵泉、膽囊點(diǎn)、太沖為輔穴。每天1次，每次30 min，每周3～4次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。與服用中藥同步進(jìn)行。

1.4研究方法將3組患者資料構(gòu)成做對比，明確有可比性。觀察3組患者術(shù)后膽道鏡次數(shù)、治療后結(jié)石取凈率、1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率及療效的差異。采用門診及電話方式隨訪，患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查肝功能及腹部彩色多普勒超聲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石者進(jìn)一步以CT或MRCP確診。

1.5療效評價(jià)方法術(shù)后隨訪主要考察患者膽管炎反復(fù)發(fā)作情況。參照黃志強(qiáng)膽管炎癥狀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］評定手術(shù)效果。優(yōu)：術(shù)后生存質(zhì)量好，未再復(fù)發(fā)膽管炎癥；良：術(shù)后偶有癥狀復(fù)發(fā)（＜2次/年），不影響生活工作者；差：膽管炎反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活及工作等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)比較及分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)量數(shù)據(jù)組內(nèi)比較釆用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析；患者計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用兩變量相關(guān)分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者均按要求完成治療及隨訪。3組術(shù)后膽道鏡次數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后結(jié)石取凈率、1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率及療效評價(jià)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月肝功能各項(xiàng)指標(biāo)逐漸降至正常，術(shù)后1個(gè)月肝功能指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3～5。

表3 術(shù)后觀察指標(biāo)比較Tab.3 comparison of postoperative observation index

表4 療效評價(jià)比較Tab.4 Comparison of efficacy evaluation 例

表5 術(shù)后1個(gè)月肝功能比較Tab.5 Comparison of liver function 1 month after operation ±s

表5 術(shù)后1個(gè)月肝功能比較Tab.5 Comparison of liver function 1 month after operation ±s

肝功能指標(biāo)總膽紅素（μmol/L）直接膽紅素（μmol/L）堿性磷酸酶（U/L）谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（U/L）A組23.6±1.9 10.2±1.1 108±8 40±3 B組22.5±2.0 10.1±1.3 112±10 41±4 C組22.9±1.8 10.3±1.2 111±11 39±5 P值0.082 0.813 0.260 0.171

3 討論

3.1術(shù)式的選擇肝膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù)，其原則是“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”。手術(shù)方法主要有4種：（1）膽管切開取石術(shù)；（2）肝部分切除術(shù)；（3）肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)；（4）肝移植術(shù)［1］。根據(jù)指南推薦，治療中應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的數(shù)量、分布范圍、膽管狹窄程度和部位、肝臟病理改變及患者全身情況來選擇合理的手術(shù)方式，做到個(gè)體化治療。

對于區(qū)域型肝膽管結(jié)石病，肝切除術(shù)達(dá)到去除病灶的目的，是最有效的治療方法，無論是開腹或者腔鏡，國內(nèi)外的研究均表明效果良好［4?9］。但對雙側(cè)彌漫型肝膽管結(jié)石病，如果不對雙側(cè)病灶施行多處聯(lián)合部分肝切除，而單純行左肝葉切除，無法徹底清除肝內(nèi)病灶，且右肝結(jié)石難以取出，無法取得良好的療效［10］。

對于彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝臟無萎縮?增生表現(xiàn)的時(shí)候（就是Ⅱa型肝膽管結(jié)石?。g(shù)式該如何選擇？肝內(nèi)膽管結(jié)石患者切除肝臟目的是去除病灶，如果沒有明確病變的病灶，肝切除就沒有達(dá)到這個(gè)目的。像這類型患者，要進(jìn)行肝切除，因?yàn)楦蝺?nèi)結(jié)石病灶彌漫，很難確定哪一部分應(yīng)該切除或應(yīng)該保留。因此這類型患者單純切除某一段或葉并不能完全達(dá)到根治目的，而常常增加手術(shù)后膽瘺、肝衰等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對于這類型患者，筆者的做法通常是膽總管切開取石+T管引流，術(shù)中膽道鏡取石；如術(shù)后殘留結(jié)石則通過T管竇道膽道鏡取盡結(jié)石。本研究中Ⅱa型肝膽管結(jié)石病63例，沒有行肝切除，僅通過膽管切開探查+膽道鏡取石，臨床治療效果令人滿意。

3.2膽道鏡的應(yīng)用肝內(nèi)膽管解剖復(fù)雜，彎曲多變，分叉較多，每一支膽管病變都可以引起結(jié)石。發(fā)生在肝內(nèi)膽管的結(jié)石，在肝臟表面難以觸摸到，也難以在肝表面切開取出，膽道鏡的熟練應(yīng)用可以解決很多肝內(nèi)膽管問題。該手術(shù)具有直觀性與靈活性，能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)局限性與盲目性，防止因?yàn)樯疃忍讲樵斐赡懝艹鲅c膽管損傷等癥狀，同時(shí)應(yīng)用纖維膽管鏡的取石手術(shù)，可以把肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后的殘石率降低［11］。

肝內(nèi)膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理改變，也是造成疾病再次復(fù)發(fā)的重要因素［12］。據(jù)統(tǒng)計(jì)［13］，有超過30%的肝膽管結(jié)石患者同時(shí)合并肝膽管狹窄，外科治療肝膽管結(jié)石失敗患者中，超過80%由肝膽管狹窄所引起。膽道鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)可以很好地解決肝內(nèi)膽管狹窄，對Ⅰ、Ⅱ級引流區(qū)域大的膽管狹窄，球囊擴(kuò)張后建議放置塑料支架支撐，支撐時(shí)間原則上≥3個(gè)月。部分患者需要多次擴(kuò)張。狹窄解除的標(biāo)準(zhǔn)是，開口邊緣光滑銳利，黏膜無慢性炎癥表現(xiàn)，膽汁流出通暢，顏色正常［14］。

筆者認(rèn)為膽道鏡就是肝膽外科醫(yī)生的第三只眼睛，可以直視下操作，更容易發(fā)現(xiàn)結(jié)石，對取出結(jié)石發(fā)揮非常大的作用。筆者總結(jié)64例肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石患者，經(jīng)膽道鏡取石后61例取凈結(jié)石，2例取出大部分結(jié)石，取石成功率達(dá)98.4%［15］。術(shù)后膽道鏡的優(yōu)勢為“直視，路徑短，有竇道支撐，便于操作，并可反復(fù)多次和長期治療”，這些優(yōu)勢使得術(shù)后取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石成為了可能［16］。本研究中，膽道鏡技術(shù)應(yīng)用不可或缺，通過多次膽道鏡取石，結(jié)石取凈率可以達(dá)到91.1%。這得益于筆者充分認(rèn)識到膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的作用，同時(shí)熟練掌握膽道鏡下碎石取石、球囊擴(kuò)張各種技術(shù)，從而得以解決更多的術(shù)后殘余肝內(nèi)膽管結(jié)石問題。也有學(xué)者應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡治療肝膽管結(jié)石，也可獲得較好的療效［17?19］。

3.3中醫(yī)藥的應(yīng)用目前肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療研究多局限在手術(shù)方面，在“防止復(fù)發(fā)”研究上相對較少，但肝內(nèi)膽管結(jié)石病的難點(diǎn)往往就是預(yù)防復(fù)發(fā)，因?yàn)槠涑梢虿幻鳎腥?、生活環(huán)境、生活習(xí)慣及膽道畸形等有關(guān)，如何防止復(fù)發(fā)是個(gè)大難題。有不少學(xué)者通過嘗試通過手術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥的辦法提高治療效果。

周建林等［20］通過觀察手術(shù)聯(lián)用中藥排石治療285例肝膽管結(jié)石患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)中藥利膽排石的機(jī)制有：（1）能促進(jìn)膽管的推進(jìn)機(jī)能；（2）調(diào)理肝臟疏泌膽汁和膽腑的通暢功能，使膽汁排泄通暢，降低膽汁沉結(jié)，防止砂石形成；（3）有較強(qiáng)的抑菌作用；（4）通過舒肝利膽、通下原理，有治療殘余結(jié)石和預(yù)防再發(fā)結(jié)石的作用。手術(shù)加中藥利膽排石治療肝膽管結(jié)石可以取長補(bǔ)短，手術(shù)可以解除梗阻和狹窄，中藥可以舒肝利膽、通里攻下，去除結(jié)石形成的因素，兩為互補(bǔ)。馮陽等［21］通過觀察養(yǎng)肝抑石湯對膽道探查術(shù)后患者血清中ALT、AST、AKP、GGT、TBA、TBIL、DB 和膽汁中 TBA、TBIL、UCB、UCB%、SOD、LPO、Ca2+等指標(biāo)的影響，結(jié)果表明養(yǎng)肝柔肝法能促進(jìn)肝功能更快恢復(fù)，并且能抑制膽色素結(jié)石形成的趨勢。刁永紅等［22］通過觀察電針配合中藥治療無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。認(rèn)為電針配合中藥治療無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石療效肯定，較單用中藥治療有明顯優(yōu)勢。

本研究中，術(shù)后膽道鏡次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明應(yīng)用中藥及針灸治療后，可能有利結(jié)石的排出，從而減輕了取石的難度。在治療后結(jié)石取凈例數(shù)、1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率例數(shù)、再手術(shù)例數(shù)及療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但從結(jié)果可以看出B、C兩組術(shù)后取凈例數(shù)、療效為優(yōu)例數(shù)比A組好，1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)B、C兩組均為0，說明多手段治療是有效的。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本研究觀察的例數(shù)不足有關(guān)，待增加治療數(shù)，進(jìn)一步觀察總結(jié)。C組與B組治療效果相當(dāng)，考慮可能與針灸手法對效果影響較大，針刺可以增強(qiáng)肝臟分泌和膽囊、膽管的收縮力，從而促使膽汁排出，沖出結(jié)石，本研究中患者均為切除膽囊，是否影響針灸效果尚不明確。

筆者利用手術(shù)及膽道鏡治療“去除病灶，取盡結(jié)石，糾正狹窄”，解決了膽道梗阻，“通暢膽流”的前提下，再采用中藥及針灸治療方法，利用中藥的利膽排石、改變膽汁性狀及影響膽道動力作用，“防治復(fù)發(fā)”，使得肝內(nèi)膽管結(jié)石通過多手段綜合治療得到較為滿意的效果。但本研究觀察的病例數(shù)量不多，以及隨訪觀察的時(shí)間尚不足，有待增加治療數(shù)量，進(jìn)一步觀察研究及總結(jié)。