陳昺伃 嚴晶 孫志廣

摘要：王燦暉教授岐黃生涯50余載，致力于溫病學研究，強調(diào)辨證施治，兼顧祛邪與扶正，無論外感熱病還是內(nèi)傷雜病都有自己獨特的診治方法。本文探析王教授治療慢性腹瀉的經(jīng)驗，其在辨證過程中以脾虛濕盛作為慢性腹瀉的基本病機，并依此在臨證中運用健脾清腸法治療該病，選藥精當，臨證效果顯著。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗;王燦暉;健脾清腸;慢性腹瀉

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.025

中圖分類號：R259.74????文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2018）10-0114-03

Discussion on WANG Can-huis Experience in Treating Chronic Diarrhea with Jianpi Qingchang?Method

CHEN Bing-yu¹， YAN Jing¹， SUN Zhi-guang¹， Instructor：?WANG Can-hui²

1. Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China; 2. Second Chinese Medicine Hospital of Jiangsu Province，?Nanjing 210017， China

Abstract：?Professor WANG Can-hui has been devoted to TCM for more than 50 years. He is dedicated to the study of epidemiology and emphasizes treatment based on synrome differentiation， considering both eliminating pathogen and strengthening vital qi. Regardless of exogenous fever or internal injuries， he has his own unique diagnosis and treatment methods. This article discussed Professor WANGs experience in treating chronic diarrhea. He considers dampness of spleen deficiency as the basic pathogenesis for chronic diarrhea during the treatment according to syndrome differentiation， and applies Jianpi Qingchang?Method in clinic to treat the disease through accurate medication， with obvious clinical efficacy.

????Keywords： experience of famous doctors; WANG Can-hui; Jianpi Qingchang; chronic diarrhea

慢性腹瀉是以大便次數(shù)增多、便質(zhì)清稀，甚至瀉出如水樣為主癥，伴有腹脹、腹痛、腸鳴等癥狀的疾病，病程遷延，常見于腸易激綜合征、慢性腸道感染性疾病、炎癥性腸病、腸功能紊亂、腸道惡性腫瘤及內(nèi)分泌代謝疾病。著名溫病學家、南京中醫(yī)藥大學博士研究生導師王燦暉教授是全國老中醫(yī)藥專家?guī)煶袑W習指導教師。王老岐黃生涯50余載，臨床強調(diào)辨證施治，兼顧祛邪與扶正，對外感熱病和內(nèi)傷雜病均有獨特的診治方法，并在多年臨床實踐中形成了對治療慢性腹瀉獨特的辨治原則和用藥規(guī)律。筆者有幸隨其臨證，蒙其教誨，受益良多?，F(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 ?病因病機

本病屬中醫(yī)學“泄瀉”范疇，《內(nèi)經(jīng)》又有“注下”“濡泄”“飧泄”等稱謂，認為其病因主要責之于風、寒、濕、熱等外邪，或因先天脾胃稟賦不足，或起居失宜，或飲食不潔/不節(jié)，戕傷脾胃，脾失健運，中樞氣機失調(diào)，小腸分清泌濁障礙，大腸傳導失職，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，清濁相混，發(fā)為泄瀉。另外，情志不舒，肝氣橫逆犯脾，或憂郁思慮，亦可致土木失衡而發(fā)為泄瀉;更有甚者，泄瀉日久，脾病及腎，脾腎陽虛，命門火衰，則為五更瀉。王老認為，慢性腹瀉的病因病機著重于“慢性”所引起的一系列病理變化中。

1.1 ?脾虛是基本病機

脾胃居中焦，斡旋飲食精微，化生氣血，內(nèi)注五臟六腑，是氣機升降、氣血精微及糟粕升降、運化、轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~?！端貑枴づK氣法時論篇》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化?！蓖趵险J為，慢性腹瀉多在脾胃虛弱基礎(chǔ)上，或因感受外邪、飲食不節(jié)/不潔、勞倦過度、情志失調(diào)等復傷脾胃。無虛不留邪，慢性腹瀉者必虛無疑。脾虛則其生理功能不能發(fā)揮，脾失健運，小腸清濁不分，大腸無以傳化，導致水谷精微與腐濁之物不分，則脾胃之氣愈發(fā)不能將養(yǎng)。

盡管該病病位主要在脾胃，但與大腸、小腸、肝、腎密切相關(guān)。大小腸功能失調(diào)會影響脾胃導致泄瀉，由肝腎引起的泄瀉多在脾虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生。肝氣不疏，橫逆乘脾，脾虛肝旺，木強克土，氣機失調(diào)，可成泄瀉。王老長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分脾胃病患者有焦慮抑郁的表現(xiàn)，特別是女性、工作壓力大、病情不斷反復的患者，《丹溪心法》有云“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。此外，腎陽衰微，不能暖脾助運，脾虛益甚，關(guān)門失守，亦可發(fā)為泄瀉?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”故慢性腹瀉以健脾為主，可酌情輔以抑肝、溫陽益火之品。

1.2 ?濕邪（濕熱）是關(guān)鍵因素

《素問·至真要大論篇》曰：“必伏其所主，而先其所因?！甭愿篂a致病因素繁多，故須審因求治。外因方面，泄瀉與濕邪關(guān)系最密切。濕犯人體，困阻脾陽，運化無權(quán)，易致下利，所謂“濕盛則濡泄”。內(nèi)因方面，雖泄瀉與脾虛關(guān)系最密切，但脾為土臟，其性喜燥惡濕，脾氣健運，無懼水濕為患;脾氣一虛，水濕橫行，上為嘔吐眩暈，下為泄瀉黃疸，且同氣相求，內(nèi)濕易招致外濕，此即“諸濕腫滿，皆屬于脾”。故濕邪是慢性腹瀉的關(guān)鍵因素。在泄瀉的致病過程中，脾虛為本，濕盛為標，二者相互影響，互為因果。

《脾胃論》云：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”就脾胃而言，脾升胃降，若升降失常，則氣機逆亂。對比慢性腹瀉，脾虛升降失常，氣化不行，氣機郁滯，久則郁熱內(nèi)生;濕邪為盛，易招致熱邪，濕熱內(nèi)蘊腸道，使大小腸泌別清濁和傳化的功能失常。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學觀點，王老認為慢性腹瀉的病理基礎(chǔ)是腸黏膜的慢性炎癥，加之現(xiàn)代人高脂、高熱量的飲食習慣和快節(jié)奏的生活方式，使臨床濕熱型泄瀉尤為多見。所以，王老臨床常以脾虛腸熱為主證，并在此基礎(chǔ)上進行辨證論治。

2 ?治療

2.1 ?健脾運脾

《景岳全書》認為：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”故治療慢性腹瀉離不開調(diào)護脾胃功能，脾土強者自能勝濕。健脾、運脾之法雖同為助運之法，但臨床應(yīng)用有一定區(qū)別。王老認為，久瀉傷脾，脾虛失健，運化失常，致食不化，濕內(nèi)生，則腹?jié)M腸鳴，泄瀉作矣，故治首當健脾。但脾虛日久，易為濕困，致氣化遏阻，脾氣呆滯，單純補脾往往效果不顯，甚則因虛不受補而出現(xiàn)腹脹、痞滿等。故用藥時，初起劑量不宜過重，應(yīng)徐徐圖之，待脾氣有所恢復，再逐漸加量;同時，需加一些藥性輕靈平和的行氣、醒脾、燥濕之品，使脾氣得運，此即健脾運脾之法。健脾補氣多用太子參15～20 g、黨參15～20 g、黃芪15～20 g、白術(shù)10 g、茯苓12～20 g、山藥20 g等，除患者有嚴重的氣陷證候外，在太子參、黨參、黃芪中，王老一般只選1～2味，因這3味藥均以補氣健脾為主，且味甘能補，但脾虛患者不宜大補脾氣，以防虛不受補。白術(shù)、茯苓、山藥等?？稍鰪娧a氣健脾之功。行氣運脾之品多選木香6～8 g、青皮8～10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、香附10 g、佛手10 g等，可酌情選其中2～3味。兼肝郁者，加香附、佛手疏肝解郁、理氣調(diào)中;氣滯腹痛者，加木香、青皮、陳皮、枳殼行氣止痛、健脾和中。泄瀉日久，易致脾胃之氣下陷，出現(xiàn)肛門墜脹感等，可稍用升發(fā)之品，如升麻10 g、柴胡10 g、葛根15～20 g、黃芪10～15 g等。《本草綱目》曰：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也。”該類藥性能升散，可協(xié)助主藥升提下陷之中氣，升陽止瀉。此外，可酌情加入利膽、滋陰、消食之品，如肝膽濕熱較著時，加郁金10～15 g、茵陳12 g、金錢草10～20 g清瀉肝膽、除下焦?jié)駸?陰虛較著時，加山藥15～20 g、五味子5 g、炒白芍12～15 g滋養(yǎng)脾胃之陰;食積者加焦山楂15～20 g、神曲10 g健脾消食。如此則使諸藥補而不滯。脾以運為健，以運為補，健脾運脾兩法相互協(xié)作，中樞之升降復常，水谷得化，清濁得分，腸道功能正常，則泄瀉自止。

2.2 ?清腸祛濕

脾為陰中之至陰，濕性類水，屬陰邪，故脾對濕邪有特殊易感性。久瀉必傷脾，脾虛易生濕，陽明燥土被濕困阻，脾氣不振，氣機失常又無力化濕，濕郁久化熱，留滯腸道，腸熱濕盛，傳導失調(diào)，纏綿難愈。治當以清腸祛濕為主，兼調(diào)臟腑氣機，促進濕邪消散。

2.2.1 ?清腸熱

李中梓“治瀉九法”論述清涼法曰：“苦寒諸劑，用滌燔蒸，猶當溽暑伊郁之時，而商飚颯然倏動，則炎熇如失矣，所謂熱者清之是也?！蓖趵吓R證多選黃連4～8 g、黃芩10 g、蒲公英20～30 g、金銀花15 g、馬齒莧20～30 g、墓頭回10～20 g等清腸熱。此類藥物多為清熱燥濕、清熱解毒之品，性或苦寒或甘寒，多歸脾、胃、大腸經(jīng)，能有效清除下焦?jié)駸幔徑饽c道炎癥。王老認為此類藥具有植物抗生素的作用，且不易耐藥。但苦寒之品易傷脾，故清熱藥的劑量至關(guān)重要，可酌情選擇2～3味即可，劑量因證情而定。

2.2.2 ?祛濕邪

濕邪作為慢性腹瀉的主要致病因素，其治療方法除了上述健脾利濕、清熱利濕外，王老尚喜以淡滲利濕、苦溫燥濕之法取祛濕之功。又“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”（《素問·至真要大論篇》），王老多用薏苡仁15～20 g、茯苓12～15 g、澤瀉10 g等淡滲利濕，其藥性平和，味甘而淡，甘則能補，淡則能滲，祛濕而不傷正;蒼術(shù)6～10 g、厚樸10 g、砂仁3～6 g等苦溫燥濕，其味辛苦性溫，苦溫燥濕以祛濕濁，辛香醒脾以和脾胃，但方中不可重劑，以免陰虛血燥。對脾腎虧虛明顯者，可選偏溫補之祛濕藥，如肉豆蔻6 g、芡實10 g等。此外，遵“風能勝濕”之旨，類比于慢性腹瀉，王老認為風邪可廣義理解為一切易使腸道過敏的因素。泄瀉患者多因病情日久而有腸道敏感癥狀，易受冷、熱、飲食等因素影響，對此，可選防風10 g、羌活10 g、葛根15～20 g、升麻10 g等，因其味辛發(fā)散能祛濕。該法在治療腹瀉型腸易激綜合征上尤為明顯。

2.3 ?善用固澀藥物

王老治療慢性腹瀉不吝用收澀藥，如石榴皮10 g、地榆炭10 g、烏梅5～10 g等。雖歷代有慎用收澀藥以防“閉門留寇”之說，但王老認為，此類藥物收澀之性能減少腹瀉次數(shù)，臨床只要把握用量與用藥時機，則免“留邪”之弊，而可奏“收斂祛濕熱”之功^[3]。

3 ?典型病例

患者，女，49歲，2016年8月15日就診。8個月來，患者腹瀉時輕時重，日行數(shù)次、色黃、質(zhì)稀黏。近來又增大便有黏液，不大便時仍有黏液自肛門溢出，甚則需用衛(wèi)生巾以防內(nèi)褲污染，伴腸鳴，怕冷，納可，小便正常，舌紅，苔薄黃，脈細。腸鏡示：直腸炎。彩超示：膽囊息肉。證屬脾虛腸熱，傳導失調(diào)，治以健脾清腸。處方：黨參15 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白芍12 g，麩炒枳殼10 g，木香6 g，芡實12 g，炒地榆10 g，馬齒莧30 g，石榴皮10 g，椿皮10 g，郁金10 g，焦山楂10 g，肉豆蔻5 g，防風10 g，黃芩10 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2016年8月29日二診：腹瀉改善，大便日行3次、稀溏、黏液較前減少，腸鳴腹痛，舌紅，苔薄黃，脈細。治宜健脾清腸，少佐清熱解毒。守方改木香為8 g，去椿皮、防風、黃芩，加炒神曲10 g、黃連5 g、金銀花10 g、墓頭回10 g。繼服14劑。

2016年9月12日三診：藥后大便日行2次、質(zhì)成形、黏液明顯減少、可不用衛(wèi)生巾，腹部時有隱痛，下肢乏力，舌紅苔薄，脈細，乃中虛腸熱。守方去石榴皮、墓頭回、郁金，加黃芪20 g、太子參20 g、茯苓12 g、肉桂4 g。繼服14劑。

2016年9月26日四診：病情漸趨穩(wěn)定，大便成形、每日1次、偶有少量黏液，無明顯腹痛腹脹。仍宗健脾清腸論治。守方去肉桂、黃連、金銀花，加山藥12 g、黃芩10 g，繼服14劑后，守方稍加減調(diào)理3月余，未再反復。

按：本案患者素稟薄弱，脾虛失運，濕邪內(nèi)生，阻滯氣機，水谷精微輸化不能，攜濕合污下降而為泄瀉。濕郁生熱，蘊結(jié)腸腑，傳導失職，則瀉下色黃、大便黏滯。故方以黨參、太子參、黃芪、麩炒白術(shù)、茯苓之輩健脾益氣，枳殼、木香行氣運脾，地榆、石榴皮、芡實、馬齒莧澀腸止瀉，防風散風勝濕。王老認為，久瀉患者多有腸道菌群紊亂，故在黃芩、黃連、金銀花等清腸消炎同時加用神曲，以達到調(diào)節(jié)腸道菌群的目的。另外，患者雖腸道濕熱表現(xiàn)明顯，但久瀉致氣虛傷陽，而有怕冷、乏力之感，故少用肉豆蔻、肉桂溫陽暖腸，意在微微鼓舞陽氣，又可防過用助熱。因山藥對腸管運動有雙向調(diào)節(jié)作用，故王老常在病程后期以其改善和恢復腸道功能。

4 ?結(jié)語

王老強調(diào)先辨病，后辨證，明確診斷，分析病情所處階段，判斷預后。就慢性腹瀉而言，首先要排除癌癥等，以免耽誤病情，也有患者因膽囊息肉或結(jié)石而出現(xiàn)膽源性腹瀉。雖臨床所見脾虛腸熱濕盛型較多，但慢性腹瀉病勢纏綿，病情反復多變，或夾寒濕，或夾瘀滯，故不可以一概全。臨證宜寒者熱之，積滯者消之行之，瘀者化之，機靈而法活，方可有的放矢。

王老指出，慢性腹瀉應(yīng)時刻注意調(diào)理脾胃，脾氣健運，自能運化水谷，上散精于肺，下通降于腸。同時清腸祛濕，以絕泄瀉之勢。另外，因病程較長，容易反復，很多患者不堪其苦，王老經(jīng)常向其耐心解釋，以樹立抗病信心，并囑多食有營養(yǎng)、易消化食物，少食油膩葷腥及辛辣刺激之品，同時慎起居、適量運動以增強機體免疫力。王老在診治慢性腹瀉的過程中，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念及辨證論治的優(yōu)勢。

參考文獻：

[1] 劉得華.王燦暉教授用藥經(jīng)驗掇英[J].新中醫(yī)，1993，16（8）：3-5.