王姝婉 梁嘉麗 楊靜 秦佳佳

摘要：卵母細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子在卵泡發(fā)育過(guò)程中起重要作用，如生長(zhǎng)分化因子-9（GDF-9）可調(diào)控卵泡的早期發(fā)育和顆粒細(xì)胞凋亡。補(bǔ)腎法能有效調(diào)節(jié)卵巢早衰患者GDF-9蛋白表達(dá)、促進(jìn)卵泡正常發(fā)育、抑制卵泡異常閉鎖，從而改善卵巢功能。本文對(duì)補(bǔ)腎法通過(guò)調(diào)節(jié)GDF-9治療卵巢早衰的研究進(jìn)展做一綜述，為該病防治提供參考。

關(guān)鍵詞：卵巢早衰;生長(zhǎng)分化因子-9;補(bǔ)腎法;綜述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.032

中圖分類(lèi)號(hào)：R271.917.5 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2018）10-0133-04

Research Progress in Bushen Therapy for Treatment of Premature Ovarian FailureBased on Regulation of GDF-9?Expression

WANG Shu-wan，?LIANG Jia-li，?YANG Jing，?QIN Jia-jia

TCM Department， Faculty of Medical Science， Jinan University， Guangzhou 510632， China

????Abstract： Cytokines secreted by oocytes play an important role during the course of follicular development. For example， the growth differentiation factor-9 （GDF-9） can regulate the early development of follicles and granulosa cells?apoptosis.?Bushen Therapy?can effectively regulate the expression of GDF-9 protein in patients with premature ovarian failure?（POF）， promote follicular development，?and inhibit abnormal follicular atresia，?thereby improving ovarian functions. This article reviewed the?research progress in the treatment of POF with?Bushen Therapy?by regulating GDF-9 expression， which could provide references for the prevention and treatment of POF.

????Keywords： premature ovarian failure; growth differentiation factor-9; Bushen Therapy; review

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），是指從性成熟開(kāi)始到40歲之前出現(xiàn)的月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)及不孕的現(xiàn)象，伴不同程度的低雌激素血癥。主要特點(diǎn)是原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)伴隨卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）升高和雌激素（E₂）降低（FSH>40 mIU/mL、E₂<25 pg/mL）^[1]。婦女的平均自然絕經(jīng)年齡為48～52歲，POF在一般人群中發(fā)病率為1%～3%，是原發(fā)性閉經(jīng)的20%～25%，繼發(fā)性閉經(jīng)的10%～20%^[2]。該病病因尚不明確，相關(guān)病因復(fù)雜，診斷和治療較為困難。

近年研究表明，中藥能有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的激素水平，中醫(yī)治療在臨床上的使用也越來(lái)越廣泛，補(bǔ)腎中藥在治療POF過(guò)程中的作用機(jī)制逐漸成為研究熱點(diǎn)，如生長(zhǎng)分化因子-9（GDF-9）、人骨成形蛋白（BMP）-15、絲氨酸/蘇氨酸激酶受體（Smads）信號(hào)通路等。

1 ?生長(zhǎng)分化因子-9與卵巢早衰

卵巢功能主要由卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量決定，其可通過(guò)分泌細(xì)胞調(diào)控因子來(lái)支持顆粒細(xì)胞和自身的生長(zhǎng)發(fā)育^[3-4]，一旦卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目減少或質(zhì)量下降，會(huì)出現(xiàn)一系列激素紊亂癥狀，不及時(shí)治療可能會(huì)影響生育能力。GDF-9屬于卵母細(xì)胞特異性生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β家族，與卵泡發(fā)育關(guān)系密切，其存在于除原始卵泡外所有的卵母細(xì)胞中^[5]。GDF-9的主要靶細(xì)胞是顆粒細(xì)胞，表現(xiàn)在增殖、分化、調(diào)亡等過(guò)程中，同時(shí)顆粒細(xì)胞還可反向提供給卵母細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育^[6-7]。

正常女性GDF-9蛋白從卵泡募集之初開(kāi)始表達(dá)，隨著卵泡發(fā)育穩(wěn)步上升，至排卵前達(dá)到高峰。在卵泡進(jìn)一步發(fā)育中，GDF-9促使竇前卵泡的發(fā)育和調(diào)節(jié)FSH對(duì)顆粒細(xì)胞的激素分泌水平，與FSH協(xié)同刺激卵泡的生長(zhǎng)^[8]。GDF-9調(diào)控卵泡發(fā)育的信號(hào)途徑有Smads信號(hào)通路、磷脂酞肌醇激酶-蛋白激酶B（PI3K-Akt）通路及酪氨酸激酶Kit及配體通路^[9]。在卵泡發(fā)育的早期階段，GDF-9與絲氨酸/蘇氨酸激酶結(jié)合后，啟動(dòng)胞內(nèi)Smads信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使Smads磷酸化后形成復(fù)合體，與特異的DNA識(shí)別位點(diǎn)結(jié)合，調(diào)控相應(yīng)轉(zhuǎn)錄蛋白的表達(dá)^[10-11]。

Otsuka?F等^[4]在體外使用重組GDF-9蛋白闡述了GDF-9蛋白在卵泡發(fā)育階段的重要作用。研究表明，含有GDF-9蛋白的培養(yǎng)基比不含的培養(yǎng)基更能刺激始基卵泡發(fā)育^[12]。Simpson C M等^[13]研究發(fā)現(xiàn)，GDF-9突變基因（S186Y、V216M和T238A）激活后，具有上述基因的婦女在27～33歲達(dá)到更年期，卵巢過(guò)早萎縮。Wang B B等^[14]研究發(fā)現(xiàn)，POF患者GDF9編碼區(qū)與正常人相比有2個(gè)同義突變（c.447C→T，c.546G→A）和新型錯(cuò)義變體（c.169G→T）。馬會(huì)明等^[15]研究發(fā)現(xiàn)，使用重組GDP-9蛋白的實(shí)驗(yàn)對(duì)象卵泡凋亡現(xiàn)象明顯比未使用GDF-9蛋白組少。王會(huì)妍等^[16]研究發(fā)現(xiàn)，人工促排卵的患者卵泡顆粒細(xì)胞及丘顆粒細(xì)胞均有GDF-9蛋白表達(dá)，與卵巢低反應(yīng)程度呈正相關(guān)，提示GDF-9表達(dá)對(duì)卵泡發(fā)育有促進(jìn)作用。

GDF-9蛋白的表達(dá)與卵泡發(fā)育密切相關(guān)，其變化可能造成始基卵泡募集障礙和卵泡閉鎖加速。因此，GDF-9蛋白的缺失可能是造成卵泡數(shù)量或質(zhì)量下降的重要原因，研究POF患者是否存在GDF-9缺陷對(duì)了解POF的發(fā)病機(jī)制有重要意義。

2 ?卵巢早衰的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

“卵巢早衰”一詞在中醫(yī)古籍中無(wú)明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，與“血枯”癥狀類(lèi)似，是由臟腑功能失常、氣血失調(diào)所致，其本在腎，與肝、脾關(guān)系密切^[17]。

“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。腎為先天之本，天癸之源，主藏精、生殖，精生血，血化精，兩者相互轉(zhuǎn)化，同為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎氣和天癸的盛衰，直接關(guān)系到“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”的生理狀態(tài)。腎氣盛，天癸至，月經(jīng)來(lái)潮，標(biāo)志著女性生理活動(dòng)的開(kāi)始;而腎氣衰，天癸竭，月經(jīng)枯竭，標(biāo)志女性生理功能的結(jié)束。腎主藏精，《傅青主女科》載“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”“腎氣本虛，何能盈滿(mǎn)而化經(jīng)水外泄”。腎氣充足是女性卵巢發(fā)揮正常功能的前提，也是女性孕育的必要條件^[18]。腎中精氣可分為元陰、元陽(yáng)，二者相互制約，相互依存，共同維護(hù)體內(nèi)陰陽(yáng)的平衡，只有腎中陰陽(yáng)平衡，才能維持正常機(jī)體功能^[19]。

女子以肝為先天，以血為本，肝體陰而用陽(yáng)，能藏血、調(diào)血，肝腎同源，精血互生，肝喜條達(dá)而惡抑郁，情志不暢，則肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣血不暢，日久氣血兩虛，沖任失養(yǎng)，胞宮氣血失調(diào)，經(jīng)水不得下行，亦致本病^[20]?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》云：“血枯之與血隔，本自不同。蓋隔者，阻隔也;枯者，枯竭也……枯之為義，無(wú)血而然?！?/p>

3 ?現(xiàn)代研究進(jìn)展

中醫(yī)認(rèn)為POF的病機(jī)與腎虛密切相關(guān)，近年來(lái)臨床多以補(bǔ)腎為主的方法治療本病，可有效提高卵巢對(duì)性激素的敏感性，改善患者臨床癥狀，促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)^[21]。秦佳佳認(rèn)為POF以腎虛肝郁為本，瘀血內(nèi)停為標(biāo)，肝藏血，主疏泄，對(duì)月經(jīng)的產(chǎn)生起著重要的調(diào)節(jié)作用，臨床上可將POF分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)兩虛、腎虛肝郁四型，方劑有左歸丸、腎氣丸、六味地黃丸、逍遙丸、歸腎丸、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方、補(bǔ)腎調(diào)沖方等^[22]。

3.1 ?補(bǔ)腎滋陰，填精益髓

腎陰虛者，腎陰虧虛，腎氣不足，陰精不能濡養(yǎng)臟腑，腎氣推動(dòng)無(wú)力，氣血不足，陰虛內(nèi)熱，胞宮氣血失調(diào)，經(jīng)水不下，治宜補(bǔ)腎滋陰，填精益髓，滋陰降火^[22]。POF腎陰虛，并非單純的腎陰虛，而是以陰虛為主、兼陽(yáng)氣不足，代表方劑為《景岳全書(shū)》左歸丸^[23]，由熟地黃15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、菟絲子12 g、牛膝8 g、龜甲膠（烊）10 g、鹿角膠（烊）10 g組成。熟地黃為君，可補(bǔ)腎陰;山藥可補(bǔ)脾陰，山茱萸可溫澀肝經(jīng)，枸杞與龜板膠加強(qiáng)補(bǔ)腎陰之效，鹿角膠可補(bǔ)陽(yáng)益陰，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，起到“陽(yáng)中求陰”的作用，均為臣;牛膝與菟絲子為佐，諸藥合用，起到滋腎陰、養(yǎng)精血、益精髓的作用^[3]。

彭艷麗等^[24]研究發(fā)現(xiàn)，使用左歸丸治療小鼠卵巢GDF-9蛋白的表達(dá)明顯高與模型組，推測(cè)其對(duì)卵巢具有保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)控GDF-9/Smad2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路促進(jìn)卵泡發(fā)育。李紅梅等^[25]用免疫性POF小鼠研究發(fā)現(xiàn)，左歸丸組小鼠卵巢GDF-9蛋白明顯多于模型組，提示左歸丸可促進(jìn)卵巢內(nèi)GDF-9蛋白的表達(dá)，起到保護(hù)卵巢的作用。朱玲等^[26]研究發(fā)現(xiàn)，POF小鼠卵巢GDF-9蛋白表達(dá)比正常組更少，用左歸丸可有效提高小鼠體內(nèi)GDF-9蛋白的水平，推測(cè)左歸丸可能是通過(guò)影響GDF-9蛋白的表達(dá)促進(jìn)卵泡發(fā)育。盛溫溫等^[27]研究左歸丸治療化療后POF發(fā)現(xiàn)，早期用藥物干預(yù)治療能使治療組GDF-9蛋白含量升高，提示GDF-9蛋白的表達(dá)對(duì)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育等生理功能起著重要的作用。

3.2 ?補(bǔ)腎填精，疏肝解郁

腎虛肝郁者，腎陰虧虛，精血不足以濡養(yǎng)臟腑，肝郁氣滯，氣結(jié)則血不暢，郁久化熱，胞宮氣血失調(diào)，經(jīng)水不下，治以補(bǔ)腎填精、疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝^[21]?，F(xiàn)代女性在工作和生活中往往承受巨大的壓力，易肝氣郁結(jié)，氣血紊亂，胞宮氣機(jī)失調(diào)，出現(xiàn)卵巢類(lèi)疾病^[28]。治療可用逍遙丸配合補(bǔ)腎方或其他補(bǔ)腎疏肝方劑，大體上以六味地黃丸為主，佐以柴胡、白芍、郁金、陳皮、香附、川芎等疏肝行氣藥，起到補(bǔ)腎填精、疏肝柔肝、行氣解郁之效。逍遙丸中柴胡為君，疏肝解郁;白芍甘酸化陰，養(yǎng)血柔肝，當(dāng)歸補(bǔ)血活血為臣;白術(shù)、茯苓和炙甘草培補(bǔ)脾氣，薄荷解郁，生姜止嘔，共為佐藥;諸藥合用，可起到疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之效^[29]。

楊麗蕓等^[30]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方和逍遙丸聯(lián)合治療可明顯增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)組小鼠卵母細(xì)胞GDF-9蛋白的表達(dá)水平，且補(bǔ)腎疏肝高劑量組優(yōu)于補(bǔ)腎疏肝低劑量組，推測(cè)補(bǔ)腎疏肝法可能通過(guò)調(diào)節(jié)GDF-9蛋白的表達(dá)，與FSH、LH協(xié)同作用，調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育和排出。范麗潔^[9]用逍遙丸和補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方體外培養(yǎng)小鼠卵母細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)逍遙丸可通過(guò)上調(diào)GDF-9Ⅱ型受體蛋白表達(dá)來(lái)調(diào)控卵泡發(fā)育，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方可通過(guò)調(diào)控SmadsⅠ型受體蛋白表達(dá)影響下游信號(hào)分子來(lái)調(diào)控卵泡發(fā)育，兩方合用上調(diào)Smad2/3/4 mRNA及蛋白表達(dá)的作用最強(qiáng)，補(bǔ)腎聯(lián)合法可有效改善小鼠卵母細(xì)胞的質(zhì)量，提高小鼠的優(yōu)質(zhì)卵泡率和妊娠率。

3.3 ?補(bǔ)腎調(diào)沖，益氣活血

腎氣不足者，氣化無(wú)力，精血生化無(wú)源，氣虛則血瘀，沖任失去氣的推動(dòng)和血的濡養(yǎng)，功能紊亂，經(jīng)水無(wú)法下行，治以補(bǔ)腎調(diào)沖、益氣活血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎氣充盛，沖任和調(diào)是卵巢功能正常的基礎(chǔ)，一旦腎氣虧虛，沖任失調(diào)易導(dǎo)致卵巢功能出現(xiàn)異常^[3]。治療上多用補(bǔ)腎調(diào)沖方，此方為經(jīng)驗(yàn)方，大體用藥如下：以菟絲子、巴戟天、熟地黃、肉蓯蓉等補(bǔ)腎填精;以川芎、黃精、當(dāng)歸、五味子、紫石英等活血調(diào)沖，起到滋補(bǔ)肝腎、調(diào)理沖任之效，使腎氣充足，血脈充盈，沖任和調(diào)，月事以時(shí)下^[31]。

夏天等^[32]使用補(bǔ)腎調(diào)沖方研究發(fā)現(xiàn)，POF組大鼠卵巢GDF-9 mRNA的表達(dá)水平比正常組低，補(bǔ)腎調(diào)沖方組GDF-9 mRNA表達(dá)比正常組高，提示補(bǔ)腎調(diào)沖方可促進(jìn)POF大鼠卵巢GDF-9蛋白的表達(dá)，以此來(lái)恢復(fù)卵巢功能。孫曉換等^[33]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方能上調(diào)卵母細(xì)胞BMPRⅡ、Smads蛋白水平，推測(cè)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方的作用機(jī)制可能是通過(guò)激活卵母細(xì)胞GDF-9的Smads信號(hào)通路來(lái)改善卵巢功能，起到促卵泡發(fā)育的作用。

4 ?展望

POF的發(fā)病近年呈年輕化趨勢(shì)，卵巢局部調(diào)控因子對(duì)卵泡發(fā)育的作用已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)。大量實(shí)驗(yàn)研究證明，GDF-9蛋白的表達(dá)能影響多種卵巢疾病的發(fā)生，如多囊卵巢綜合征、POF、卵巢儲(chǔ)備功能下降、卵巢癌等^[34]。但其作用機(jī)制仍未完全闡明，如GDF-9對(duì)卵泡發(fā)育微觀(guān)機(jī)制的影響、GDF-9通過(guò)哪種信號(hào)來(lái)調(diào)節(jié)信號(hào)途徑、GDF-9的基因突變對(duì)顆粒細(xì)胞凋亡的影響、人工導(dǎo)入GDF-9蛋白到靶細(xì)胞是否有用等^[11]。因此，深入研究GDF-9的微觀(guān)結(jié)構(gòu)，從信號(hào)通路等方向?qū)DF-9蛋白表達(dá)進(jìn)行探究十分重要^[34]。中藥具有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)作用，能快速有效地調(diào)節(jié)體內(nèi)性激素水平，明顯改善卵巢的功能，其功效和安全性比單純雌激素治療更具優(yōu)勢(shì)^[21]。

中醫(yī)治療POF療效確切，可有效改善卵巢功能，已被越來(lái)越多的人所關(guān)注和認(rèn)可，但精準(zhǔn)發(fā)揮藥效的具體藥物、療效分級(jí)規(guī)范、中醫(yī)辨證分型規(guī)范等仍待進(jìn)一步研究^[35]。補(bǔ)腎法已成為治療卵巢疾病的重要途徑，合理利用GDF-9等生長(zhǎng)因子的作用機(jī)制，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，可為科學(xué)研究和臨床治療提供新思路。

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