鞏固 胡占升

[摘要] 目的 研究利奈唑胺聯(lián)合鹽酸氨溴索治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者的效果及對血清胰石蛋白（PSP）、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）水平的影響。 方法 選取錦州市中心醫(yī)院2016年10月～2017年10月收治的90例VAP患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45例，其中對照組采用利奈唑胺治療，觀察組采用利奈唑胺和鹽酸氨溴索治療，兩組均治療7 d。比較兩組患者臨床療效、臨床指標(biāo)，以及血清炎性因子、PSP和sTREM-1水平。 結(jié)果 治療后，觀察組總有效率、病原菌清除率、吸痰次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及血清炎性因子水平顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05）。治療后兩組患者的血清PSP、sTREM-1水平較治療前顯著降低，其中觀察組血清PSP、sTREM-1水平顯著低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 利奈唑胺聯(lián)合鹽酸氨溴索治療VAP效果顯著，可有效提高抗菌效力，降低血清PSP、sTREM-1水平，減輕炎性反應(yīng)，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；PSP；sTREM-1

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（a）-0140-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of Linezolid combined with Ambroxol Hydrochloride on Ventilator associated pneumonia （VAP） and its effect on serum PSP/sTREM-1 levels. Methods A total of 90 patients with VAP admitted in Jinzhou Central Hospital from October 2016 to October 2017 were collected and they were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 45 cases in each group. The control group was treated with Linezolid， while the observation group was treated with Linezolid and Ambroxol Hydrochloride. Both groups were treated for 7 days. The clinical efficacy， clinical indices， serum inflammatory factors， PSP and sTREM-1 levels were compared between the two groups. Results After treatment， the total effective rate， pathogen clearance rate， sputum suction times， mechanical ventilation time， the time of ICU hospitalization， and the serum inflammatory factor levels in the observation group were significantly better than those in the control group （P < 0.05）. Compared with before treatment， the serum levels of PSPN and TREM-1 in the two groups significantly decreased after treatment， and the levels of PSPN and TREM-1 in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The combination of Linezolid and Ambroxol Hydrochloride has a significant effect in the treatment of VAP， that can effectively improve the antibacterial efficacy， reduce serum PSP and sTREM-1 levels， so as to improve inflammatory response and prognosis.

[Key words] Ventilator associated pneumonia； PSP； sTREM-1

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）主要由于患者接受呼吸機(jī)輔助通氣48 h直至拔管后48 h之內(nèi)因受致病菌感染而引起的獲得性肺炎。VAP發(fā)病率較高，且缺乏有效的早期預(yù)防方法[1-3]。同時(shí)由于致病菌的天然耐藥性，使得細(xì)菌的多重耐藥情況日益嚴(yán)重[4-5]。利奈唑胺作為一種新型的噁唑烷酮類抗菌藥物，對包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）在內(nèi)的多種革蘭陰性菌的抗菌效果顯著[6]。老年患者由于自身免疫力、生理功能退化，導(dǎo)致接受機(jī)械通氣過程中更容易發(fā)生VAP，從而引起各種炎性反應(yīng)[7]，而鹽酸氨溴索可加強(qiáng)受損呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)和自凈作用，減輕VAP患者的炎性反應(yīng)。VAP的診斷和預(yù)后可通過高特異性的血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測，其中胰石蛋白（PSP）可通過調(diào)控體內(nèi)促炎、抗炎因子的水平而參與肺炎相關(guān)炎性反應(yīng)?？扇苄运铇蛹?xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）受感染刺激大量釋放于血液中，與肺炎、膿毒癥等感染性疾病進(jìn)展關(guān)系密切，但目前對于兩者與VAP的嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后的相互關(guān)系報(bào)道并不多見[8-11]。因此，本研究分析利奈唑胺聯(lián)合鹽酸氨溴索治療VAP的效果及對血清PSP、sTREM-1水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取錦州市中心醫(yī)院2016年10月～2017年10月收治的90例VAP患者，年齡60～78歲，男53例，女37例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45例，兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。患者入組前均簽署知情同意書，且本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2010版《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》；②年齡≥60歲，使用機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)VAP；③臨床肺部感染評(píng)分>5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死；②免疫系統(tǒng)疾??；③腫瘤患者；④耐受性差，近期使用過激素、免疫抑制劑。

1.2 治療方法

兩組均在常規(guī)支持、對癥治療基礎(chǔ)上開展試驗(yàn)，其中對照組靜注利奈唑胺（購自Fresenius Kabi Norge AS，批號(hào)：20160501），劑量為0.6 g/次，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上靜注鹽酸氨溴索（購自Boehringer Ingelheim Espana，批號(hào)：20160701），0.03 g/次，3次/d。兩組均持續(xù)治療7 d。兩組患者試驗(yàn)期間無病例滑脫或退出，均完成隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià) ①痊愈：體溫、血象、精神完全恢復(fù)正常，病原菌感染完全消除，X線片、CT掃描顯示感染灶正常。②顯效：體溫、血象、精神基本恢復(fù)至正常狀態(tài)，病原菌感染大部分消除，X線片、CT掃描顯示明顯改善。③有效：體溫、血象明顯降低，病原菌感染少部分消除，X線片、CT掃描顯示改善不顯著。④無效：體溫、血象、病原菌感染無改善或惡化[6]。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床指標(biāo) 記錄兩組病原菌清除率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、吸痰次數(shù)[6-7]。其中痰培養(yǎng)結(jié)果分別為清除、部分清除、未清除、替換和再感染，以治療后患者痰液培養(yǎng)的MRSA轉(zhuǎn)陰作為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 血清炎性因子 采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（法國HORIBA公司）檢測血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-1β/10（IL-1β、IL-10）水平，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。

1.3.4 血清PSP和sTREM-1 治療前后清晨空腹采外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心20 min（半徑13.5 cm）。離心后采用酶聯(lián)免疫分析法對血清PSP、sTREM-1水平進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

治療后，觀察組的病原菌清除率高于對照組，吸痰次數(shù)顯著少于對照組，且機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間顯著短于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組血清炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組血清WBC、hs-CPR、IL-1β均顯著降低，IL-10水平顯著增加，其中觀察組各血清炎性因子水平改善程度顯著高于對照組（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組血清PSP和sTREM-1水平比較

治療前，兩組血清PSP和sTREM-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組患者的血清PSP、sTREM-1水平顯著降低，其中觀察組血清PSP、sTREM-1水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

隨著機(jī)械通氣的發(fā)展，臨床上對于其使用也越來越廣泛，使得VAP的發(fā)生率逐年增加。其中機(jī)械通氣使用時(shí)間、重癥患者等均是VAP的危險(xiǎn)因素[12-14]。特別是重癥老年患者，由于自身免疫力低下，生理功能退化，同時(shí)伴隨高血壓、高血脂等慢性疾病，使得治療難度極大。本研究顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，且病原菌清除率、吸痰次數(shù)等臨床指標(biāo)改變顯著優(yōu)于對照組，提示鹽酸氨溴索聯(lián)合利奈唑胺治療VAP效果顯著，可有效改善預(yù)后。當(dāng)患者處于嚴(yán)重病態(tài)時(shí)，局部氣道防御系統(tǒng)受到損害，導(dǎo)致氣道纖維蛋白的保護(hù)功能被破壞，細(xì)菌易吸附到氣道上皮細(xì)胞表面，同時(shí)人體呼吸道中豐富的黏膜組織為細(xì)菌（主要為MRSA）的入侵、滋生、繁殖提供了適宜環(huán)境，以及機(jī)械通氣引起的吞咽活動(dòng)的抑制、纖毛系統(tǒng)清除細(xì)菌能力的減弱、咽喉部屏障的破壞，加劇了感染的可能[14-16]。本研究在利奈唑胺的抗菌作用基礎(chǔ)上使用鹽酸氨溴索，一方面保證了直接的抗菌效益；另一方面，鹽酸氨溴索可有效促進(jìn)上呼吸道的自凈，降低氣道阻力，稀化痰液，從而減少吸痰次數(shù)，降低肺負(fù)荷以改善通氣[7]。同時(shí)鹽酸氨溴索存在一定的抗炎作用，又可增加支氣管局部組織中抗生素濃度[17]，以加強(qiáng)局部抗菌效力，故而表現(xiàn)為聯(lián)合用藥后觀察組的血清WBC、IL-1β水平顯著降低和抗炎因子IL-10水平顯著增加。

當(dāng)機(jī)體處于感染狀態(tài)時(shí)，PSP可凝集細(xì)菌，激活免疫系統(tǒng)，其血清水平與病重程度關(guān)系緊密，VAP患者的血清PSP處于較高水平[18]。sTREM-1可通過DAP112信號(hào)通路調(diào)控IL-1P、TNF-ɑ炎性因子的表達(dá)，同時(shí)可抑制抗炎因子IL-10的表達(dá)，通過信號(hào)通路之間的級(jí)聯(lián)放大可刺激全身性的炎性反應(yīng)，引發(fā)膿毒癥[19-22]。PSP、sTREM-1均可在感染者體內(nèi)高表達(dá)，從而參與炎性反應(yīng)，其血清水平可一定程度反映VAP患者感染程度。本研究顯示，經(jīng)治療后兩組患者的血清PSP、sTREM-1水平顯著降低，其中觀察組的各水平顯著低于對照組，提示鹽酸氨溴索聯(lián)合利奈唑胺可顯著降低VAP患者的血清PSP、sTREM-1水平，改善感染和炎癥狀態(tài)。利奈唑胺的抗菌作用減輕致病菌對機(jī)體的刺激，而鹽酸氨溴索本身具有良好的抗炎、潤滑祛痰、清潔呼吸道的作用，進(jìn)一步清除呼吸道的致病菌，同時(shí)減輕呼吸道痰液、呼吸顆粒、病菌的炎性刺激，從而改善機(jī)體炎性反應(yīng)，以減少對機(jī)體免疫系統(tǒng)的刺激，降低血清PSP、sTREM-1水平。

綜上所述，利奈唑胺聯(lián)合鹽酸氨溴索治療VAP效果顯著，可有效提高抗菌效力，降低血清PSP、sTREM-1水平，減輕炎性反應(yīng)，改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江梅，劉冬冬，黎毅敏.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診療指南循證解讀[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（1）：33-35.

[2] 韋艷，李曉陽，丁麗麗，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國感染與化療雜志，2014，14（1）：7-10.

[3] Tanr？覦verdi H，Tor MM，Kart L，et al. Prognostic value of serum procalcitonin and C-reactive protein levels in critically ill patients who developed ventilator-associated pneumonia [J]. Ann Thorac Med，2015，10（2）：137-142.

[4] 鐘韻，陳奕慧.某醫(yī)院臨床多重耐藥菌分布及細(xì)菌耐藥性分析[J].中國消毒學(xué)雜志，2016，33（12）：1212-1214.

[5] 齊志麗，劉培，莊海舟，等.重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)獲得性感染的臨床分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39（1）：41-44.

[6] 陳慶麗.利奈唑胺對比萬古霉素治療老年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（15）：1477-1479.

[7] 劉毅梅，王俊義，陳淵，等.氨溴索聯(lián)合異丙托溴銨治療老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（8）：866-868.

[8] 梁微波，龐曉清，劉曉青，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1對膿毒癥的診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2014，13（1）：53-57.

[9] 曾今誠，孔彬，向文玉，等.血清可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1對活動(dòng)性肺結(jié)核的早期預(yù)警和預(yù)后判斷價(jià)值[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2015，31（2）：235-238.

[10] 毛云，盛孝燕，朱紅陽，等.血清降鈣素原和可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1及可溶性CD14亞型水平聯(lián)合預(yù)測膿毒癥患者28d病死率的價(jià)值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（36）：4494-4500.

[11] 彭紅艷，祝益民，張新萍，等.胰石蛋白對膿毒癥患兒病情評(píng)估的價(jià)值[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2015，17（11）：1183-1188.

[12] 阿布都薩拉木·阿布拉，王毅，馬龍，等.降鈣素原清除率在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（11）：780-784.

[13] 劉衛(wèi)平，孫德俊，閆志剛，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（1）：85-87.

[14] 陳仁輝，陶福正，陳英姿，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素與病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（24）：6042-6044.

[15] 李英芹，周萍.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2017，23（6）：85-87.

[16] 沈威.ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌及多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（10）：8-11.

[17] Yamaya M，Nishimura H，Nadine LK，et al. Ambroxol inhibits rhinovirus infection in primary cultures of human tracheal epithelial cells [J]. Arch Pharm Res，2014，37（4）：520-529.

[18] 張啟龍，高隆，楊俊.血清胰石蛋白水平對于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者臨床預(yù)后的預(yù)測研究[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2017，31（2）：84-88.

[19] 陳少霖，張衛(wèi)星，張聲，等.可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的早期診斷及預(yù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（13）：2968-2971.

[20] 潘定康，陳懌，段鵬凱，等.血清可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1對重癥膿毒癥患者預(yù)后判斷價(jià)值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（8）：845-849.

[21] 吳娟，沙杭.穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者血清可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1的檢測及臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（10）：1609-1612.

[22] 丁磊，王振洲.降鈣素原聯(lián)合臨床肺部感染評(píng)分在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎早期診斷中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（4）：418-422.

（收稿日期：2018-06-02 本文編輯：金 虹）