陳雪 彭宇輝 曹曉華 吳海波 石曉聰 鄭海飛?

骨質疏松癥是常見的骨骼疾病，是一種以骨量低、骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特性的全身性骨病。是導致老年人骨折、致殘致死的重要原因［1-2］。糖尿病除影響機體脂肪、蛋白、糖的代謝外，還可影響骨代謝。糖尿病長期血糖控制不佳，導致頸動脈粥樣硬化等嚴重并發(fā)癥。骨質疏松與糖尿病是21世紀重要的慢性疾病，全球約30%的老年男性將發(fā)生骨質疏松性骨折，而到2030年糖尿病人數將達到全球總人口的4.4%［3］。本文探討老年男性2型糖尿病患者骨質疏松與頸動脈粥樣硬化的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年6月至2017年7月本院內分泌科住院的老年男性2型糖尿病患者進行雙能X線骨密度檢查，根據骨密度結果，隨機選取其中合并骨質疏松癥患者60例及未合并骨質疏松癥患者60例。所有患者年齡50～86歲，平均年齡（62.55±10.536）歲。均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標準。排除：（1）糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒等。（2）各種急慢性感染性疾病。（3）其他可能影響骨代謝的內分泌系統(tǒng)疾病如：甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥、庫興綜合征等。（4）免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可能長期使用皮質類激素。（5）既往已確診骨質疏松癥，并已開始藥物治療。（6）腫瘤。（7）有煙酒嗜好。（8）嚴重心、腎、肝等臟器功能不全。（9）各種原因需長期臥床。

1.2 方法 測量患者身高（m）、體重（kg），記錄年齡（歲）、絕經年齡（歲）、糖尿病病程（年）。計算體重指數（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。采用雙能X線骨密度儀（Hologic Discovery）測定L1～4、股骨頸、股骨轉子、股骨內部、股骨Wards三角的骨密度值（BMD，g/cm2）。根據1994年WHO制定的骨質疏松診斷標準［4］：患者骨密度低于同性別人群峰值骨量均值2.5個標準差或以上，或比同性別人群峰值骨量均值減少25%以上診斷為骨質疏松。有1個部位達到上述標準即診斷為骨質疏松。根據T值判定對象是否存在骨質疏松癥。采集清晨空腹靜脈血，采用生化分析儀測定丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、鈣（Ca）、磷（P）、鎂（Mg）。并測定甲狀旁腺激素（PTH）、25-羥維生素D（25（0H）D）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲原氨酸（FT3）。測定空腹血糖（FBG）、胰島素（Fins）、C肽（FCP）。采集清晨尿液標本，測定尿微量白蛋白/尿肌酐比（ACR，mg/g）。留取24h尿液標本，測定24h尿蛋白定量。對頸動脈進行血管多普勒超聲檢查是否存在頸動脈粥樣硬化斑塊。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗。計數資料以%表示，用χ2檢驗，采用二元Logistic回歸探討老年男性2型糖尿病合并骨質疏松的相關因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較 見表1。

表1 兩組基本資料比較（±s）

表1 兩組基本資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 糖尿病病程（年） BMI（kg/m2）骨質疏松組 60 64.83±9.73 9.39±8.18 23.91±3.66非骨質疏松組 60 60.27±10.89 7.67±5.826 22.37±2.83 t值 -2.422 1.326 2.584 P值 0.017 0.188 0.011

2.2 兩組臨床生化資料比較 見表2。

表2 兩組臨床生化資料比較（±s）

表2 兩組臨床生化資料比較（±s）

項目 骨質疏松組 非骨質疏松組 t值 P值ALT（U/L） 24.12±12.822 31.07±34.713 -1.455 0.150 AST（U/L） 23.18±11.512 26.42±25，915 -1.013 0.176 AKP（U/L） 73.88±24.665 67.10±18.534 -0.883 0.379尿素（mmol/L） 6.33±2.561* 6.335±2.244 -0.004 0.997 Cr（μmol/L） 65.66±23.057** 71.75±19.148 -1.575 0.118 UA（μmol/L） 287.07±98.437 326.87±95.971 -2.424 0.027*β2微球蛋白（mg/L） 2.20±0.852 2.07±0.657 0.910 0.364 TG（mmol/L） 1.301±0.668* 1.796±1.290 -2.640 0.010*TC（mmol/L） 4.231±1.359 4.651±1.406 -1.656 0.100 HDL-C（mmol/L） 1.13±0.498 3.09±0.962 -1.003 0.32 LDL-C（mmol/L） 2.733±1.123 3.097±1.305 -1.639 0.104 CRP（mg/L） 7.908±18.370 5.740±10.599 0.792 0.43 P（mmol/L） 1.179±0.183 1.145±0.18 1.005 0.317 Ca（mmol/L） 2.229±0.148 2.252±0.147 -0.863 0.39 Mg（mmol/L） 0.827±0.072 0.851±0.086 -1.678 0.96 PTH（pg/ml） 43.10±18.707 36.86±14.897 2.021 0.46 25（0H）D（ng/ml） 15.398±14.413** 20.127±7.907 -2.228 0.028*TSH（mIU/L） 2.048±1.331 1.997±1.521 0.195 0.846 FT3（pmol/L） 4.677±1.565 4.652±0.728 0.232 0.817 FT4（pmol/L） 12.693±2.991 13.780±13.262 -0.619 0.537 ACR（mg/g） 209.25±458.062* 381.862±834.729 -0.907 0.367 24h尿蛋白（mg/24h） 119.481±244.905 172.488±380.626 -1.404 0.164 HbAlc（%） 9.914±2.653 8.953±2.178 2.519 0.033*FBG（mmol/L） 9.017±3.473 9.155±3.299 -0.224 0.823 FINS（mIU/L） 5.445±6.233 11.290±25.032 -1.755 0.082 FCP（ng/ml） 2.488±4.847 1.745±0.857 -0.910 0.365

2.3 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患病率比較 見表3。

表3 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊患病率比較（%）

2.4 斑塊硬化組與無硬化組骨密度比較 見表4。

表4 頸動脈斑塊硬化組與無硬化組骨密度比較（±s）

表4 頸動脈斑塊硬化組與無硬化組骨密度比較（±s）

組別 L1 L2 L3 L4 L總和 股骨頸 股骨轉子 股骨內部 股骨頸總和頸動脈斑塊硬化組 0.879±0.149 0.928±0.135 0.956±0.168 0.964±0.193 0.935±0.153 0.719±0.114 0.651±0.108 1.062±0.152 0.900±0.127無頸動脈斑塊硬化組 0.910±0.112 0.952±0.116 0.983±0.128 0.977±0.154 0.957±0.122 0.768±0.132 0.658±0.113 1.108±0.148 0.905±0.129 t值 1.064 0.890 0.839 0.347 0.736 1.991 0.305 0.588 0.157 P值 0.289 0.375 0.403 0.730 0.463 0.049 0.761 0.558 0.876

2.5 Logistic回歸分析 以骨質疏松癥診斷是否成立為因變量（Y，骨質疏松癥=1、非骨質疏松癥=0），以患者年齡、BMI、25羥-維生素D、尿酸、甘油三酯、糖化血紅蛋白、是否存在頸動脈粥樣硬化斑塊為自變量，進行二元Lgistic回歸分析（向前法）。結果表明，25羥-維生素D（b=-0.044，P=0.059）、BMI（b=-0.162，P=0.012）、頸動脈粥樣斑塊（b=1.020，P=0.029）。

3 討論

隨著老齡化社會的到來，老年糖尿病人群急劇擴大，隨之而來的各種并發(fā)癥如大血管并發(fā)癥等日益凸顯。傳統(tǒng)認為年齡、種族、遺傳、內分泌激素如性激素缺乏等、營養(yǎng)因素等被認為是骨質疏松癥的傳統(tǒng)病因或高危因素。老年糖尿病患者，由于高齡、性腺激素缺乏、長期飲食控制等原因，骨質疏松的患病風險高于非糖尿病人群。

一項日本的研究［5］指出，2型糖尿病患者骨質疏松的發(fā)生率比同年齡、同性別正常人群高，體型消瘦的老年糖尿病患者骨形成受損、骨密度減低、合并骨質疏松高，這與資料結果一致。本資料顯示，糖尿病合并骨質疏松組較非骨質疏松組年齡大，BMI低。營養(yǎng)因素方面，老年男性2型糖尿病患者由于存在胰島素絕對或相對不足、長期高血糖、低BMI、糖尿病腎病等因素，機體鈣磷代謝紊亂，1，25-（OH）2D3合成減少，腸鈣吸收減少，使骨量下降，易導致骨質疏松?？梢酝ㄟ^補充維生素D，減低合并骨質疏松癥風險。

有學者認為長期血糖控制不佳一方面導致滲透性利尿，使血鈣不足引起血PTH升高，骨吸收增強［6］，骨密度降低。另一方面使糖基化終末產物（AGEs）蓄積，骨蛋白及骨細胞分化減少，骨膠原連接受阻，骨脆性增加［7］。Majima T［8］認為糖尿病發(fā)病前 2 年 HbAlc與骨密度成負相關，提示早期控制血糖有利于降低骨質疏松的發(fā)病風險。Murakami K等研究［5］認為，糖尿病長期血糖控制不佳易并發(fā)骨質疏松癥。本文中骨質疏松組糖化血紅蛋白高于非骨質疏松組，且差異有統(tǒng)計學意義，提示血糖控制不佳可能更易出現低骨量甚至骨質疏松。

骨質疏松與糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)病機制可能為高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、環(huán)境刺激等因素共同作用下，體內鈣失衡，骨鈣釋放隨血液循環(huán)并沉積于心瓣膜、動脈管壁等，損害血管內皮細胞，造成大血管粥樣硬化以及骨密度降低。本文骨質疏松組頸動脈粥樣硬化斑塊的患病率顯著高于非骨質疏松組，頸動脈斑塊組骨密度顯著低于無斑塊組，經二元Logistic回歸分析后顯示在排除BMI、年齡、維生素D等因素干擾后，頸動脈粥樣斑塊可能為骨質疏松的獨立危險因素。表明頸動脈粥樣硬化斑塊不僅與多種心腦血管疾病密切相關，亦造成骨密度的降低，導致骨質疏松發(fā)生［9］。另有研究顯示，骨質疏松和動脈硬化在發(fā)病機制上存在共同點，兩種疾病的產生及發(fā)病機制互有影響［10］。2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化斑塊形成與骨密度變化可能是同一種疾病的不同表現或屬于同一分泌過程，兩者的因果關系尚不明確，還需作進一步分析研究。

本資料骨質疏松組甘油三酯低于非骨質疏松組，差異有統(tǒng)計學意義，二元Logistic回歸分析后顯示在排除其他可能干擾因素后，差異顯著性消失，尚不能認為甘油三酯是骨質疏松癥的獨立影響因素；而低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇在骨質疏松組與非骨質疏松組間并無顯著差異，這可能與本研究并未將是否已使用他汀類藥物降血脂治療這一影響因素納入考慮有關。多項研究表明糖尿病與心血管疾病、心血管疾病與骨質疏松癥之間存在密切聯系，高脂血癥被認為是糖尿病相關心血管疾病危險因素。這些聯系之間的機制是否與血脂和骨密度之間的相關性有關，有待進一步研究。